Lumbosacro radikulopatiya

La descripción:

Lumbosacro radikulopatiya (PKR) – una de las variantes más pesadas vertebrogennyh de los síndromes dolorosos, que es caracterizado especialmente por el dolor intenso y resistente que se acompaña de la restricción habitualmente aguda de la movilidad. Aunque en la parte radikulopatii cae cerca de 5 % de los casos del dolor en la espalda, es la causa más frecuente de la pérdida resistente de la capacidad de trabajo. Mientras que cerca de 90 % de los pacientes con el dolor agudo en la espalda (a la inclusión de todas sus variantes) pasa independientemente durante 6 ned, no menos que cerca de 30 % de los pacientes con radikulopatiey el dolor se conserva más largamente.

La epidemiología.
PKR surge aproximadamente cerca de 3-5 % de las personas entre la población. La morbilidad de los hombres y las mujeres es igual aproximadamente, sin embargo su pico a los hombres cae en la edad de 40 a 50 años, y a las mujeres – de 50 a 60 años. El riesgo del desarrollo vertebrogennoy radikulopatii es subido a los que se ocupa del trabajo manual pesado, al fumar, la anamnesia sobrecargada familiar. La actividad regular física puede bajar el riesgo radikulopatii, pero a los que ha comenzado a ocuparse de ella después del episodio diskogennoy los dolores en la espalda, el riesgo puede subir.

Los síntomas Lumbosacro radikulopatii:

Es clínico PKR es caracterizado con agudeza o podostro que se desarrolla paroksizmalnoy (que dispara o que atraviesa) o el dolor constante intenso, que por lo menos episódicamente irradiiruet en la zona distal dermatoma (por ejemplo a la recepción de Lasega). El dolor en el pie se acompaña habitualmente del dolor en los riñones, pero a joven puede ser solamente en el pie. El dolor puede desarrollarse de repente – después del movimiento agudo no preparado, la elevación del peso o la caída. En la anamnesia a tales pacientes son a menudo las instrucciones a los episodios repetidos lyumbalgii y lyumboishialgii. Al principio el dolor puede ser torpe, que duele, pero crece poco a poco, más raramente en seguida alcanza la intensidad máxima. Si radikulopatiya es llamada por la hernia del disco, el dolor se refuerza, como regla, al movimiento, natuzhivanii, la elevación del peso, el sentar en la butaca profunda, la estancia larga en una pose, la tos y el estornudo, la presión a las venas yugulares y se debilita en la tranquilidad, en particular si el enfermo está sobre el lado sano, habiendo encorvado el pie enfermo en las articulaciones de la rodilla y coxales.
Al examen la espalda es a menudo fijada en la posición ligeramente encorvada. Se revela con frecuencia la escoliosis que se refuerza a la inclinación kperedi, pero que se pierde en la posición estando. Él más a menudo es condicionado por la reducción del músculo cuadrado de los riñones. A la hernia lateral la escoliosis es dirigida a la parte sana, a paramediannoy – en la enferma. La inclinación kperedi es bruscamente limitada y se realiza sólo a expensas de la articulación coxal. Es bruscamente limitada la inclinación en la parte enferma. Se nota la tensión expresada paravertebralnyh de los músculos, que se disminuye en la posición estando.
Son característicos la infracción de la sensibilidad (doloroso, de temperatura, vibratorio etc.) en correspondiente dermatome (en el tipo parestezy, hiper- o gipalgezii, allodinii, giperpatii), el descenso o la caída suhozhilnyh de los reflejos que se cierran a través del segmento correspondiente de la médula espinal, la hipotensión y la debilidad de los músculos, innerviruemyh por el lomo dado. Ya que en el departamento lumbar de la columna vertebral aproximadamente en 90 % de los casos la hernia del disco se localiza en los niveles L4–L5 y L5–S1, en la práctica clínica más a menudo se revela radikulopatiya L5 (cerca de 60 % de los casos) o S1 (cerca de 30 % de los casos). A los hombres ancianos de la hernia de los discos intervertebrales se desarrollan más a menudo en un más alto nivel, en relación a esto a ellos son frecuentes radikulopatii L4 y L3.
El enlace entre el lomo sorprendido y la localización de la hernia lleva el carácter contradictorio y depende no sólo del nivel de la hernia del disco, sino también de la dirección vypyachivaniya. Las hernias de los discos lumbares más a menudo son paramediannymi y presionan el lomo que sale a través de la abertura intervertebral a un nivel más abajo. Por ejemplo, a la hernia del disco L4–L5 más a menudo sufrirá el lomo L5. Sin embargo si la hernia del mismo disco es dirigida más lateralno (a un lado koreshkovogo del canal), llamará sdavlenie del lomo L4, si es más medial – puede llevar a sdavleniyu del lomo S1 (cm. El dibujo). La incorporación simultánea de 2 lomos por un lado a la hernia de 1 disco – el fenómeno raro, más a menudo ello se nota a la hernia del disco L4–L5 (sufren en este caso los lomos L5 y S1).
Es típica la presencia de los síntomas de la tensión y ante todo el síntoma de Lasega, sin embargo el síntoma dado no es específico para radikulopatii. Él es útil para la apreciación del peso y la dinámica vertebrogennogo del síndrome doloroso. ¡El síntoma de Lasega comprueban, despacio (!) levantando la pierna recta del enfermo hacia arriba, esperando la reproducción koreshkovoy de la irradiación del dolor. A la incorporación de los lomos L5 y S1 el dolor aparece o se refuerza bruscamente a la elevación del pie hasta 30-40 °, y al doblamiento ulterior del pie en las articulaciones de la rodilla y coxales pasa (en caso contrario ella puede ser condicionado por la patología de la articulación coxal o tiene el carácter psicogenico).
A la ejecución de la recepción de Lasega el dolor en los riñones y el pie puede surgir también a la tensión paravertebralnyh de los músculos o los músculos traseros de la cadera y la pierna. Para confirmar koreshkovuyu la naturaleza del síntoma de Lasega, el pie levantan hasta el límite, es más alto que surge el dolor, y luego forsirovanno encorvan el pie en golenostopnom la articulación que a radikulopatii llama koreshkovuyu la irradiación del dolor. A veces a la hernia medial del disco se observa el síntoma cruzado de Lasega, cuando el dolor en los riñones y el pie es provocado por el levantamiento del pie sano. A la incorporación del lomo L4 es posible el síntoma "delantero" de la tensión – el síntoma de Vassermana: lo comprueban al enfermo que está en el vientre, levantando la pierna recta hacia arriba y razgibaya la cadera en la articulación coxal o encorvando el pie en la articulación de la rodilla.
A la compresión del lomo en koreshkovom el canal (a consecuencia de la hernia lateral, la hipertrofia sustavnoy las facetas o las formaciones osteofitov) el dolor se desarrolla a menudo más despacio, adquiriendo poco a poco koreshkovuyu la irradiación (la nalga-cadera-pierna del alto), se conserva con frecuencia en la tranquilidad, pero crece a la marcha y la estancia en la posición vertical, pero a diferencia de la hernia del disco se facilita al sentar. No se refuerza a la tos y chihanii. Los síntomas de la tensión son menos expresados, como regla. Las inclinaciones son limitadas adelante menos que a sredinnoy o paramediannoy a la hernia del disco, y las sensaciones dolorosas son provocadas más a menudo razgibaniem y la rotativa. Se observan a menudo parestezii, son más raro el descenso de la sensibilidad o la debilidad muscular.
La debilidad de los músculos a diskogennyh radikulopatiyah es habitualmente fácil. Pero a veces en el fondo del reforzamiento agudo koreshkovyh de los dolores puede con agudeza surgir la peresia expresada de los pie (la ciática que paraliza). El desarrollo del síndrome dado vinculan a la isquemia de los lomos L5 o S1, llamado sdavleniem de los vasos, que lo alimentan, (radikuloishemiya). En la mayoría de los casos la peresia retrocede felizmente durante algunas semanas.
Agudo bilateral koreshkovyy el síndrome (el síndrome de la cola de caballo) surge raramente, habitualmente a consecuencia de macizo sredinnoy de la hernia (central) nizhnepoyasnichnogo del disco. El síndrome se manifiesta por los dolores crecientes rápidamente bilaterales asimétricos en los pies, el entumecimiento y la hipoestesia del perineo, la paraperesia inferior indolente, la demora de la evacuación urinaria, la incontinencia kala. Esta situación clínica exige la consulta urgente del neurocirujano.

Las causas Lumbosacro radikulopatii:

La causa PKR más frecuente es la hernia del disco intervertebral. A la edad joven en vista de más alto vnutridiskovogo el núcleo penentra las presiones pulpoznoe más fácilmente entre las fibras estropeadas del anillo fibroso que condiciona un desarrollo más frecuente diskogennoy radikulopatii. Las hernias de los discos intervertebrales capaces komprimirovat el lomo, se subdividen es condicional en 3 tipos: 1) lateral (se desplazan a un lado la abertura intervertebral); 2) paramediannye (mediolateralnye); 3) sredinnye.
A los hombres ancianos radikulopatiya es llamada más a menudo sdavleniem del lomo en el campo del bolsillo lateral o la abertura intervertebral a consecuencia de la formación osteofitov, la hipertrofia sustavnyh de las facetas, los ligamentos u otras causas. Unas causas más raras – el hinchazón, la infección, dismetabolicheskie spondilopatii explican en conjunto no más 1 % de los casos radikulopatii.

El tratamiento Lumbosacro radikulopatii:

Cerca de la mayoría de los pacientes con diskogennoy radikulopatiey en el fondo de la terapia conservadora consigue alcanzar el debilitamiento esencial y el retroceso del síndrome doloroso. La base de la terapia conservadora radikulopatii, tanto como otras variantes del dolor en la espalda, son nesteroidnye los preparados antiinflamatorios (NPVP), que deben aplicarse desde las primeras el desarrollo de la enfermedad, es más preferible que ellos parenteralnoe la introducción. A los dolores intensos probablemente la aplicación tramadola en la dosis hasta 300 mg/sut. El componente obligatnym del tratamiento debe ser corto (7–14 días) el curso miorelaksantov (por ejemplo tizanidina o tolperazona).
Kortikosteroidy – el medio más eficaz del aplastamiento de la reacción inflamatoria, es más preferible además su introducción epidural que crea una más alta concentración local. La introducción kortikosteroidov llama el debilitamiento esencial del síndrome doloroso, aunque no influye, aparentemente, sobre la salida lejana radikulopatii. La eficiencia kortikosteroidov más arriba a la duración de la agudización menos de 3 meses Introducirlos se puede a nivel del segmento sorprendido (translaminar o transforaminalnym por el modo) o a través de kresttsovo-coccígeo o I kresttsovoe la abertura. El acceso translaminar, a que la aguja es introducida a través de paravertebralnye los músculos (a paramediannom el acceso) o el ligamento interaristoso (a sredinnom el acceso), es más seguro, que trasforaminalnyy el acceso, a que la aguja es introducida a través de la abertura intervertebral. Epiduralno más vale introducir kortikosteroidy, los depósitos que forman en el lugar de la introducción, por ejemplo la suspensión de la hidrocortisona (100 mg), el preparado prolongado metilprednizolona (40 mg) o diprospan. Kortikosteroid introducen en una jeringa con local anestetikom (por ejemplo con 0,5 % por la solución de la novocaína). El volumen de la solución introducida interlaminarno, compone habitualmente hasta 10 ml, transforaminalno – hasta 4 ml, en kresttsovo-coccígeo e I kresttsovoe la abertura – hasta 20 ml. Depende de la eficiencia las inyecciones repetidas son pasadas con el intervalo en algunos días o las semanas. La gran importancia puede ser tenida por el bloqueo de los puntos dolorosos y la inactivación triggernyh de los puntos en existencia de acompañante miofastsialnogo del síndrome. A vertebrogennoy radikulopatii no hay razones suficientes para la aplicación de los diuréticos o vazoaktivnyh de los preparados. Es posible con todo eso la aplicación pentoksifillina, tomando en consideración su capacidad de ejercer la influencia que frena a la producción del factor de la necrosis del hinchazón-a.
Tomando en consideración el carácter mezclado del síndrome doloroso, parece a perspectiva la influencia no sólo en notsitseptivnyy, sino también al componente neuropático del dolor. Hasta ahora la eficiencia de los medios tradicionalmente aplicados al dolor neuropático, ante todo los antidepresivos y antikonvulsantov, se queda insuficientemente demostrado. Sólo en las investigaciones singulares pequeñas es mostrado el efecto positivo gabapentina, topiramata, lamotridzhina. La condición de la eficiencia de estos medios puede ser el comienzo temprano de su aplicación. El efecto positivo reciben y a la aplicación local de las placas con lidokainom.
El régimen de cama es a menudo inevitable en el período agudo, pero debe ser reducido en la medida de lo posible al mínimo. A radikulopatii, tanto como con otras variantes del dolor en la espalda, un regreso más rápido a la actividad cotidiana puede ser el factor que advierte hronizatsiyu los dolores. Al mejoramiento del estado juntan la gimnasia médica, los procedimientos fisioterápicos y las recepciones de la quiropráctica que respeta dirigida a la movilización y la relajación de los músculos que puede contribuir al aumento de la movilidad en la columna vertebral. Que se aplicaba tradicionalmente popular traktsiya del departamento lumbar se encontraba ineficaz en las investigaciones controladas. En algunos casos provoca la agravación, puesto que llama la distensión del segmento no sorprendido bloqueado (y la descompresión del lomo), y los segmentos situados más arriba y más abajo.
Las indicaciones absolutas al tratamiento operativo es sdavlenie de los lomos de la cola de caballo con la peresia de los pie, la anestesia anogenitalnoy las esferas, la infracción de las funciones de los órganos pelvianos. La indicación a la operación puede ser también el aumento de los síntomas neurológicos, por ejemplo las debilidades de los músculos. En cuanto a otros casos, las preguntas de la oportunidad, los tiempos óptimos y el método del tratamiento operativo se quedan el objeto de la discusión.
Las investigaciones recientes de escala han mostrado que aunque el tratamiento temprano operativo lleva indudablemente a un debilitamiento más rápido del dolor, después medio año, el año y dos no tiene las ventajas por los índices básicos del síndrome doloroso y el grado invalidizatsii ante la terapia conservadora y no baja el riesgo hronizatsii del dolor. Se ha aclarado que los plazos de la realización de la intervención operativa no influyen en total sobre su eficiencia. ¡En relación a esto en los casos no complicados vertebrogennoy radikulopatii la decisión de la pregunta del tratamiento operativo puede ser diferida en 6–8 ned, durante que debe ser pasada la terapia adecuada (!) conservadora. La conservación intenso koreshkovogo del síndrome doloroso, la restricción aguda de la movilidad, la resistencia a las medidas conservadoras en estos plazos pueden ser las indicaciones a la intervención operativa.
En los últimos años con tradicional diskektomiey aplican unas metodologías que respetan más de la intervención operativa; mikrodiskektomiyu, la descompresión (vaporización) láser del disco intervertebral, frecuente ablatsiyu del disco etc. Por ejemplo, la vaporización láser es potencialmente eficaz a radikulopatii, vinculado con la hernia del disco intervertebral a la conservación de la integridad del anillo fibroso, vybuhaniem de ello no más que en 1/3 sagittalnogo de la dimensión pozvonochnogo del canal (cerca de 6 mm) y a la ausencia al paciente de los desajustes motores o los síntomas de la compresión de los lomos de la cola de caballo. Maloinvazivnost las intervenciones son ampliadas por el círculo de las indicaciones a él. Hay Con todo eso invariable un principio: la intervención operativa debe preceder la terapia óptima conservadora durante no menos 6 ned.