El síndrome "rigidnogo de la persona"

La descripción:

El síndrome «rigidnogo de la persona» (el síndrome De Mersha-Voltmana) — la enfermedad esporádica de la etiología no clara, que caracteriza que progresa rigidnostyu y los espasmos dolorosos musculares en aksialnoy a la musculatura y proksimalnyh los departamentos de las extremidades y vinculado a la hiperactividad de las unidades motoras.

El término «el síndrome rigidnogo de la persona» (stiffman syndrome) es introducido en 1956 americano nevrologami F.P.Moersch y H.W.Waltman, 14 enfermos, que han presentado a la descripción, con antes enfermedad desconocida, que era caracterizada «que progresa fluktuiruyuschey muscular rigidnostyu y los espasmos en aksialnoy a la musculatura».

Los síntomas del Síndrome "rigidnogo de la persona":

El síndrome rigidnogo de la persona más a menudo se manifiesta en 3—5-ом las décadas de la vida, pero son descritos los casos con el comienzo de la enfermedad a la edad senil e infantil. Se comunicaba y sobre la forma connatural del síndrome. Los hombres y la mujer sufren aproximadamente del mismo modo.

Los síntomas se desarrollan gradualmente. Al principio los enfermos son molestados con los dolores sólo episódicos y la tensión de los músculos de la espalda, el vientre o el cuello. Pero poco a poco la tensión muscular (rigidnost) crece, hay constante, se juntan los espasmos musculares. Habiendo comenzado con tulovischnoy de la musculatura, el proceso en algunos meses atrae (más o es menos simétrico) el músculo proksimalnyh de los departamentos de todas cuatro extremidades.

Para el síndrome rigidnogo de la persona es característica la predominancia del tono en razgibatelyah. La tensión constante paravertebralnyh de los músculos lleva a la formación de la lordosis fijada lumbar, que puede conservarse a la inclinación del tronco adelante o en la posición estando. La parte superior de la espalda es habitualmente enderezada, la cabeza a veces es declinada poco kzadi. Los hombros son a menudo apretados hacia arriba. Pero a algunos enfermos en el departamento sheyno-de pecho se nota kifoz. Los músculos del vientre napryazheny tienen doskoobraznuyu la densidad.

En el fondo constante rigidnosti surgen los espasmos musculares que continúan de algunos segundos o los minutos, es más raro más largamente. Pueden ser espontáneos, reflektorymi o aktsionnymi. Los espasmos reflektornye son provocados por el ruido súbito, el tacto, la distensión pasiva de los músculos, natuzhivaniem (por ejemplo, a oporozhnenii de la vejiga), la reacción súbita emocional, el susto, el frío. A la acción repetida del mismo irritante la expresividad de los espasmos se disminuye habitualmente. Los espasmos aktsionnye se ofrecen por el movimiento libre.
(Por ejemplo, la sensación del entumecimiento o polzanya de las hormiguitas).

Más a menudo los espasmos atraen los músculos-razgibateli de la espalda y las extremidades inferiores. Pero pueden también desarrollarse en el diafragma y otros músculos respiratorios, violando el ritmo de la respiración. La dificultad de la respiración es capaz de llamar y el espasmo de los músculos de la laringe, y el espasmo krikofaringealnoy es los músculos por la causa de la obstrucción del esófago y la disfagia pasajera. La intensidad y la regularidad de los espasmos variabelny. A veces son tan fuerte que llevan a la crisis o la dislocación. Como resultado de inesperado generalizovannogo del espasmo del enferma puede de repente caer.

Con frecuencia los espasmos llaman el dolor intenso que hace el enfermo gritar, y dejan el dolor largo torpe que causa un dolor sordo en los músculos. Los espasmos se acompañan a menudo de la alarma, la disforia y los desplazamientos agudos vegetativos (profuznym por la hidradenitis, la taquicardia, el aumento de la presión arterial).

Los departamentos distales de las extremidades y los músculos craneales se quedan, como regla, intaktnymi. Pero aproximadamente cerca del cuarto de los enfermos se notan la incorporación kranialnyh de los músculos (por ejemplo, la tensión de los músculos mímicos que llama gipomimiyu o el estiramiento violento de los labios) o los espasmos en los músculos de la pierna.

Como resultado de la tensión constante muscular es bruscamente limitada la movilidad en el departamento lumbar y las articulaciones coxales. Es dificultado cualquier cambio de la pose, ante todo el levantamiento de la cama o la butaca. En los casos pesados los enfermos no en el estado de vestirse independientemente, inclinarse adelante para ponerse los calcetines o atar los cordones en el calzado, sentarse a la silla. El tronco y las extremidades se mueven por el bloque único. A la incorporación sheynogo del departamento del enferma no puede volver la cabeza para mirar por las partes. A la derrota de los músculos del tórax es posible la insuficiencia respiratoria, que se manifiesta por el ahoguío al cargamento menor físico.

En la fase avanzada de la enfermedad a consecuencia de la tensión constante de los músculos puede surgir la instalación patalógica de las extremidades.

El enfermo se mueve por los pasitos despacio menudos, con el esfuerzo grande superando tugopodvizhnost del tronco y las extremidades inferiores. Cualquier movimiento imprudente puede provocar el espasmo y la caída. La marcha de los enfermos comparan a veces con el andar del juguete mecánico. En la fase temprana, cuando la expresividad rigidnosti y los espasmos no es tan grande, a muchos enfermos surge el miedo de perder el equilibrio, especialmente fuerte a la intersección del espacio abierto sin apoyo.

A veces este miedo (astazobazofobiya) puede invalidizirovat del enfermo en gran medida, que el desajuste en realidad motor y sirve con frecuencia al motivo para la diagnosis errónea de la enfermedad psicogenica, ya que en esta etapa de la enfermedad al examen neurológico de síntomas cualesquiera esenciales objetivos puede no revelarse. A la diagnosis errónea le contribuye la labilidad afectiva, característico para muchos enfermos.

La expresividad rigidnosti y los espasmos puede esencialmente conmoverse durante el día y del día por el día. En el sueño rigidnost y los espasmos pasan habitualmente, pero en los casos pesados la deformación expresada de la columna vertebral se conserva a veces hasta en el sueño.

Al examen presta habitualmente la atención la pose insólita de los enfermos (la hiperlordosis expresada lumbar, los hombros apretados hacia arriba etc.), la hipertrofia aguda paravertebralnyh de los músculos, zamedlennost de los movimientos libres, la restricción de su volumen. En los casos típicos del descenso de la fuerza muscular, las infracciones de la sensibilidad y la coordinación, patalógico stopnyh de los signos no se revela. Probablemente sólo la vivificación suhozhilnyh de los reflejos. Miokimiya, fastsikulyatsii y trizm no son propio SRCH. En la fase avanzada se desarrolla a veces la atrofia de los músculos de la inacción. El intelecto no sufre.

A algunos enfermos, con los espasmos, se observan más rápido mioklonicheskie las sacudidas en aksialnyh y proksimalnyh los músculos, a veces generalizovannye, que más a menudo tienen reflektornyy el carácter (mioklonichesky la variante SRCH). Habitualmente aparecen en algunos años después del comienzo de la enfermedad y, a diferencia de rigidnosti y el espasmo, pueden ser rezistentnymi al diazepam. A veces mioklonicheskie las sacudidas surgen sólo durante el sueño (de noche miokloniya). Cerca de 10 % de los enfermos se notan los ataques epilépticos, se queda sin embargo no clara, si son vinculados patogeneticheski con SRCH.

Es descrita también la combinación del síndrome rigidnogo de la persona con la ataxia progresiva cerebelosa — dos el síndrome pueden ser vinculados a los anticuerpos a DGK.

Los síntomas vegetativos (midriaz, la hipertensión arterial, profuznoe la hidradenitis etc.) se revelan en 75 % de los casos, pero tienen más a menudo tranzitornyy el carácter, surgiendo sólo durante los espasmos. Sin embargo cerca de la parte de los enfermos se observan unos desajustes más resistentes vegetativos (por ejemplo, la hipertensión arterial). Se observan A veces tahipnoe y la fiebre. En el fondo de los espasmos frecuentes intensos (status spamodicus) puede surgir el reforzamiento agudo de los desajustes vegetativos con el desarrollo de la crisis vegetativa, la infracción de la conductibilidad del corazón, la insuficiencia cordial y respiratoria, el choque, la coma, el DVS-SÍNDROME.

A veces en los casos semejantes es diagnosticado erróneamente el infarto miokrada, ya que a consecuencia de intesivnyh de las reducciones de los músculos en la sangre hay un aumento del nivel de los fermentos musculares.

Las causas del Síndrome "rigidnogo de la persona":

La etiología y la patogenía del síndrome rigidnogo de la persona (SRCH) se quedan en muchos aspectos no claros. La desaparición rigidnosti y los espasmos en el sueño, al bloqueo de los nervios periféricos, la anestesia general, el destino del diazepam indican al enlace del síndrome con la disfunción TSNS. Es evidente que en el fondo de muscular rigidnosti y los espasmos está el aumento de la excitación de las motoneuronas alfa de los cuernos delanteros, sin embargo sus causas hasta ahora no son establecidas. Los datos de las investigaciones electrofisiológicas permiten vincular la actividad patalógica de las unidades motoras a la disfunción descendente nadsegmentarnyh stvolovospinalnyh de los sistemas que controlan el estado funcional vstavochnyh de las neuronas de la médula espinal, que frenan a su vez la actividad de las motoneuronas alfa de los cuernos delanteros.

Esto testimonian el reforzamiento difuso de los reflejos polisinápticos kozhno-musculares que se cierran a través de segmentarnuyu la red vstavochnyh de las neuronas y que se encuentran bajo el control nadsegmentarnyh de los sistemas.
Suponen que al síndrome rigidnogo de la persona es relativamente selectivo sufre el sistema GAMKERGICHESKY descendente que lleva a la infracción del equilibrio entre noradrenergicheskimi por los sistemas (excitantes) y GAMKERGICHESKY (de freno) descendentes. En beneficio de esta suposición testimonian el nivel GAMK bajo en el líquido cerebrospinal, el reforzamiento de los espasmos bajo el impacto kateholaminergicheskih de los medios (por ejemplo, levodopy o klomipramina), también la reducción de los espasmos bajo la influencia de los medios GAMKERGICHESKY (por ejemplo, el diazepam o baklofena) y los medios antiadrenérgicos (klonidina y tizanidina).

No es posible excluir y la posibilidad del reforzamiento primario noradrenergicheskih de los impactos — a esto indica el nivel elevado metabolitov noradrenalina en la orina.

Los datos, acumulados al presente, permiten suponer que la causa de la disfunción de las neuronas TSNS es autoimmunnyy el proceso. Por primera vez esta suposición era hecha R.Young (1966), que observaba SRCH al enfermo con dos otros autoimmunnymi por las enfermedades — la anemia perniciosa y tireoiditom. La hipótesis autoimmunnaya ha recibido el refuerzo adicional después de que M.Solimena y P. De Camilli (1988) han descubierto a los enfermos con SRCH en la sangre y el líquido cerebrospinal autoantitela a las neuronas GAMKERGICHESKY. Sobre autoimmunnom geneze testimonian también el aumento del nivel IgG y oligoklonalnyh de los anticuerpos en el líquido cerebrospinal, el enlace de la enfermedad con determinado gaplotipom HLA (В44, DR-3/4, DQB 1*0201), también la eficiencia por ello-munomoduliruyuschih de los medios.

Las investigaciones ulteriores han mostrado que estos anticuerpos son dirigidos contra el fermento dekarboksilazy glutaminovoy los ácidos (DGK), que cataliza la transformación glutaminovoy los ácidos en GAMK y se concentra sobre la superficie citoplasmática de los borbotones sinápticos en las terminaciones de las neuronas GAMKERGICHESKY (especialmente en la médula espinal). Sin embargo los anticuerpos a DGK se revelan en la sangre sólo cerca de 60 % de los enfermos, y en el líquido cerebrospinal — cerca de 68 % de los enfermos con SRCH. Esto testimonia sobre etiopatogeneticheskoy las heterogénesis SRCH. Las distinciones esenciales clínicas entre enfermo, que tienen y que no tienen los anticuerpos a DGK, no se revela. Sin embargo en existencia de los anticuerpos hay más a menudo acompañante autoimmunnye las enfermedades, también unos anticuerpos a otros antígenes.

DGK se descubre y fuera de los límites de TSNS, ante todo en las jaulas beta del páncreas que explica la combinación SRCH frecuente con insulinozavisimym por la diabetes. Los anticuerpos a DGK se revelan cerca de 22 % de los enfermos con insulinozavisimym por la diabetes. Los créditos de los anticuerpos a DGK a la diabetes en 100—500 veces más abajo, que a SRCH. En las neuronas y las jaulas del páncreas se revelan, aparentemente, diferente izoenzimy DGK (con peso molecular de 65 y 67 cd), que tienen las partes homológicas, pero son los productos de los genes diferentes. Por eso SRCH y la diabetes pueden surgir independientemente uno de otro. A SRCH se revelan los anticuerpos a epitopam izoenzi es ponderable 65 cd, que faltan a la diabetes, sin embargo otras dos regiones de la misma isoforma cooperan con los anticuerpos revelados a enfermos diabetes.

K.Ishizawa et al. (1999) han supuesto que a enfermo del síndrome rigidnogo de la persona son producidos los anticuerpos a las neuronas GAMKERGICHESKY descendente stvolovo-spinalnyh de las vías, que frenan segmentarnye spinalnye los círculos polisinápticos. In vitro los anticuerpos a DGK son capaces de frenar la actividad del fermento y el proceso de la fabricación GAMK.

Sin embargo el papel patogenético de los anticuerpos a DGK no es establecido definitivamente. Pueden ser la causa de la patología de las jaulas nerviosas o surgir de nuevo — a consecuencia de primario destruktsii de las jaulas, por eso se queda al desconocido, si llaman los anticuerpos la disfunción de las jaulas o son sólo el marcador de la enfermedad. No está claro también, como hay una presentación DGK, que es el antigen intracelular, el sistema inmunitario.

A enfermo del síndrome rigidnogo de la persona se revelan otros tipos de los anticuerpos vinculados con acompañantes autoimmunnymi por las enfermedades, como organospetsificheskie (a las jaulas mucoso el estómago, la glándula tiroides etc.), y organonespetsificheskie (antinuklearnye, antimitohondrialnye, el anticuerpo a los músculos llanos) que indica al defecto de sistema imunnoy los sistemas.

En poco numerosos patomorfologicheskih las investigaciones de cualesquiera específico macro- o los cambios microscópicos no era encontrado. Sólo es notada en algunos casos la reducción de la cantidad vstavochnyh de las neuronas en los cuernos delanteros de la médula espinal, a veces — la atrofia y glioz de la médula espinal con los cambios distróficos en la esfera de las columnas traseras, el descenso del número de las neuronas en los departamentos mediales de los cuernos delanteros, innerviruyuschih aksialnuyu la musculatura. Son revelados el descenso chislennosti de las neuronas GAMKERGICHESKY en la corteza cerebelosa, la reducción de las dimensiones de las jaulas de Renshou en la médula espinal.

El tratamiento del Síndrome "rigidnogo de la persona":

La base de la terapia sintomática del síndrome rigidnogo de la persona es la aplicación de los medios GAMKERGICHESKY, ante todo benzodiazepinov (el diazepam, klonazepam) y baklofena, que bloquean la actividad intensiva spinalnyh de las motoneuronas y permiten reducir la expresividad espontáneo y reflektornyh de los espasmos musculares, al mínimo grado — rigidnost, posturalnye las infracciones, la restricción de la movilidad.

El preparado de la elección es el diazepam (relanium, sibazon), que no sólo refuerza la transmisión GAMKERGICHESKY, sino también en un cierto grado frena noradrenergicheskuyu la transmisión. El tratamiento por el diazepam comienzan de la dosis mínima (2,5 mg de 1-2 veces por día). Luego la dosis suben poco a poco hasta eficaz, que aplasta los espasmos y que reduce rigidnost aksialnyh de los músculos. La banda de las dosis eficaces es muy grande (de 10 hasta 200 mg/sut) que refleja la sensibilidad distinta individual de los enfermos. El preparado aceptan en 3—4 recepciones.

El rasgo característico de los enfermos con el síndrome rigidnogo de la persona — bueno perenosimost hasta las muy altas dosis del diazepam (en algunos casos su dosis suben hasta 300—400 mg/sut). Sin embargo cerca de la parte de los enfermos no consigue levantar la dosis del diazepam hasta eficaz por el efecto secundario ante todo expresado sedativnogo del efecto. En vez del diazepam puede ser fijado klonazepam en la dosis de 2-10 mg/sut (1 mg klonazepama es equivalente aproximadamente 4—5 mg del diazepam).

A la ineficacia benzodiazepinov usan baklofen, que es el agonista de los GAMK-RECEPTORES como V.Baklofen añaden a menudo a la benzodiazepina, pero es posible su destino y en calidad de la monoterapia. La dosis baklofena también titruyut poco a poco, llevando máximamente hasta 100—120 mg/sut (en 3 recepciones). El efecto secundario más frecuente baklofena, tanto como en el caso benzodiazepinov, es la somnolencia.

A la combinación de la benzodiazepina y baklofena el efecto necesario es alcanzado a menudo por medio de las dosis más bajas, que a la monoterapia que reduce el riesgo de los efectos secundarios. En los casos pesados es mostrada la eficiencia intratekalnogo las introducciones baklofena con la ayuda infuzionnoy las pompas, a que el efecto de sistema del preparado es reducido al mínimo, y es alcanzada una alta concentración local en la médula espinal. Sin embargo a la infracción del funcionamiento de la pompa son posibles las complicaciones pesadas vegetativas.

Debe evitar el cese súbito de la recepción de la benzodiazepina o baklofena (hasta a su ineficacia que parece), ya que es preñado de la agravación aguda con el desarrollo de los desplazamientos expresados vegetativos.

(Por ejemplo, depakin, 600-2000 mg/sut), tiagabin (4—12 mg/sut) o vigabatrin (1500 mg/sut), que refuerzan también la transmisión GAMKERGICHESKY y son capaces de reducir el déficit GAMK en spinalnom el nivel. La aplicación de los medios antiadrenérgicos (tizanidin, klonidin) da un efecto menos constante. En los casos pesados la introducción effectivamente repetida en paraspinalnye los músculos botulotoksina A. La Gran importancia tiene la corrección de las infracciones endocrinas (la diabetes, la hipotireosis etc.), que puede reducir vyrazhenost rigidnosti y los espasmos.

Karbamazepin, dantrolen, fenitoin (difenin), el fenobarbital, midokalm, tsiklobenzaprin, mefenezin, levodopa, 5-gidroksitriptofan, el glicino, holinolitiki, dipropilatsetat, oksibutirat del sodio, gammalon, milatsemid son habitualmente ineficaces. El destino klomipramina o rezerpina puede provocar la agravación aguda del estado de los enfermos. En pasado la recepción de estos preparados invitaban a usar en calidad del test diagnóstico provocativo, pero en vista de su peligro en la actualidad esta recepción no recomiendan.

A la agravación aguda del estado con el desarrollo de los desajustes pesados vegetativos del enferma debe ser colocado en la sección de la terapia intensa, donde pasan la corrección de los desajustes cardiovasculares y respiratorios, las infracciones metabólicas. En existencia de los indicios de la hiperactividad del sistema nervioso simpático (la taquicardia, la hipertensión arterial) es mostrada la aplicación de los bloqueadores beta.

La terapia adecuada sintomática permite en algunos casos conseguir la estabilización larga del estado y el mantenimiento de las funcionalidades del enfermo en el nivel necesario para el autoservicio. Pero en algunos casos el estado de los enfermos continúa empeorarse.

Los datos sobre posible autoimmunnom geneze del síndrome han servido de la razón para la elaboración de los métodos de la inmunoterapia SRCH. Sin embargo la eficiencia immunotropnyh de los medios a SRCH, a pesar de los resultados separados brillantes, resulta por término medio moderado. Con todo eso, en los últimos años a ellos llegan cada vez más frecuente, especialmente cuando por medio de la terapia sintomática no consigue estabilizar el estado del enfermo.

Para el tratamiento del síndrome rigidnogo la persona aplican kortikosteroidy, plazmaferez y v/v la inmunoglobulina. Debe notar considerable individual varibelnost en la reacción de los enfermos con SRCH a los métodos indicados: a algunos de ellos son más eficaces kortikosteroidy, a otros — v/v la inmunoglobulina, a tercero — plazmaferez. prediktory de la eficiencia de uno u otro método no son determinado. Kortikosteroidy fijan más a menudo en las dosis medias (por ejemplo, 40—80 mg prednizolona dentro cada día), pero en los últimos años usan con frecuencia las altas dosis.

En el fondo del tratamiento kortikosteroidami el mejoramiento puede hacerse visible en algunas semanas, pero a veces se desarrolla aún más despacio (durante algunos meses). Al descenso de la dosis kortikosteroida son posibles las reincidencias. Según Meinck (2000), que analizaba los resultados del tratamiento de 34 enfermos con SRCH más eficaz se encontraba el esquema que preve el destino el metilo prednizolona en la dosis de 500 mg v/v de la dosis, ulterior el descenso gradual, hasta 5-10 mg dentro un día sí y otro no en calidad de la dosis que apoya. Consiguió por completo anular en algunos casos la terapia que apoya.
Es notado el resultado favorable y a la combinación plazmafereza con kortikosteroidami.

La aplicación v/v de la inmunoglobulina más a menudo otros métodos de la inmunoterapia trae los resultados positivos. La inmunoglobulina — el preparado relativamente seguro, pero cerca de la parte de los enfermos llama los efectos secundarios moderados, más a menudo el dolor de cabeza (habitualmente a las personas antes que sufrían de la jaqueca), la náusea, el escalofrío, la fiebre, el vómito, artralgiyu y el dolor en la espalda, el descenso de la presión arterial, las reacciones alérgicas. Son descritos los casos casuísticos de la meningitis fácil medicinal que retrocede es espontánea durante 3-5 días.

Ante la introducción del preparado es necesario investigar el contenido immunoglobulinov en el suero de la sangre: a los enfermos con el nivel bajo de la inmunoglobulina es posible la producción anti-IgA de los anticuerpos con el riesgo potencial de la anafilaxia. Los preparados, que han aparecido en los años últimos, immunoglobulinov de la nueva generación (tales como los YUGOS-VENAS, oktagam etc.) se distinguen de un alto grado por la limpieza en particular que reduce al mínimo la posibilidad del contagio las enfermedades virulentas, el contenido extremamente bajo de la inmunoglobulina Y que abastece su bueno perenosimost y la seguridad.

A la ineficacia de las medidas indicadas en los casos pesados probablemente aplicación larga tsitostatikov (por ejemplo, azatioprina o tsiklofosfamida).