La enfermedad mielomnaya (Mieloma)

La descripción:

La enfermedad mielomnaya es un neoplasma maligno del sistema de la sangre, que se refiere al grupo paraproteinemicheskih gemoblastozov, que surge como resultado de incontrolado proliferatsii en la médula de las jaulas plasmáticas que tienen la capacidad produtsirovat una gran cantidad monoklonalnogo de la inmunoglobulina (IgG, IgA, IgD, IgE) o las cadenas fáciles la kappa o la lambda.
La epidemiología. La morbilidad mielomnoy por la enfermedad compone aproximadamente 40 casos a un millón de población. La edad media de los pacientes en el momento del establecimiento del diagnóstico - 60-65 años, cerca de 2 % enfermo es mayor de 40 años. Los hombres están enfermos más a menudo las mujeres.

Las causas Mielomnoy de la enfermedad:

La etiología mielomnoy no le es conocido a la enfermedad. A los factores potenciales del riesgo llevan el contacto con las sustancias radioactivas, las insecticidas, el benzol, algunas soluciones orgánicas.
Como regla, mieloma se manifiesta por los hinchazones plurales líticos en los huesos, la osteoporosis y difuso plazmotsitozom en la médula. La cantidad considerable patalógico monoklonalnogo de la inmunoglobulina (mielomnye los proteínas), que produtsiruetsya plazmaticheski por las jaulas, circula en el plasma, a consecuencia de que puede aumentarse su volumen y la viscosidad general de la sangre. Los proteínas mielomnye cooperan con los factores del enrollamiento de la sangre y, envolviendo trombotsity, influyen sobre su función y refuerzan la hemofilia.
Excepto mielomnyh de los proteínas, las jaulas plasmáticas tienen la capacidad también de hacer los factores distintos citotóxicos, por ejemplo el factor, que activa la función osteoklastov. osteoklasty condicionan rezorbtsiyu del tejido óseo, como resultado hay unos dolores en los huesos, las crisis patalógicas y surge giperkaltsiemiya. La consecuencia de la infiltración de la médula por las jaulas plasmáticas son la anemia del grado distinto del peso, la leucopenia y / o trombotsitopeniya. La reducción de la cantidad de los leucocitos y la infracción de la síntesis normal immunoglobulinov puede llamar la depresión humoral y al mínimo grado, la inmunidad celular que hace a tales enfermos muy sensible a muchas infecciones (principalmente bacterial).

Los síntomas Mielomnoy de la enfermedad:

Los indicios clínicos de la enfermedad son bastante diversos. Los enfermos se quejan, como regla, de los dolores constantes en los huesos, la espalda y los riñones que se combina con la reducción del crecimiento y la osteoporosis (especialmente a los hombres y a las mujeres hasta el período de la menopausia). Es posible la compresión de la médula espinal y spinnomozgovyh de los nervios con el surgimiento de la sintomatología correspondiente neurológica (la paraperesia y la infracción de la función de los órganos pelvianos). El Fenómeno ordinario para los pacientes son las crisis patalógicas.
Enfermo mielomnoy de la enfermedad sufren de las complicaciones frecuentes infecciosas (llamado principalmente Streptococcus pneumonie, Staphylococcus aureus, grammotritsatelnymi por los microorganismos), sienten la debilidad, el ahoguío, el vértigo, vinculado a la anemia y la intoxicación de tumor, es posible la presencia de los síntomas, característico la insuficiencia renal. La consecuencia koagulopatii y trombotsitopenii puede ser las manifestaciones de la hemofilia subida. Cerca de la parte de los pacientes se observa la corriente sin síntomas mielomy, y las enfermedades se revela a la investigación de la análisis de sangre, que es pasada con otro motivo.

La diagnosis:

En general la análisis de sangre puede notarse eritrotsitopeniya, la leucopenia y trombotsitopeniya. El valor especial diagnóstico tiene el aumento SOE. A la investigación del suero de la sangre atrae con frecuencia la atención expresado proteinemiya, que surge a expensas de la producción aumentada por las jaulas plasmáticas monoklonalnih immunoglobulinov de una cierta clase. En la orina enfermo mielomnoy por la enfermedad es posible descubrir proteinuriyu, la reacción a menudo positiva al proteína de Bens-Jones (notaremos que esta reacción no es patognomonichnoy para mielomy y puede observarse a otros estados patalógicos).
La investigación Rentgenologichesky de los huesos del esqueleto (el tórax, el perol, la calavera, humeral y el fémur, la columna vertebral) permite descubrir en ellos los focos rezorbtsii del tejido óseo y la osteoporosis. Sobre esto debe recordar que específico rentgenologicheskih de los indicios, característico para mielomnoy las enfermedades, no existe. La ausencia osteodestruktsy no excluye la enfermedad, y su presencia se considera insuficiente para la confirmación del diagnóstico.
Para la verificación del diagnóstico mielomnoy a la enfermedad le es necesario la realización sternalnoy la punción con el cálculo ulterior mielogrammy, que permite establecer plazmokletochnyh la infiltración de la médula. Sin embargo a mnozhestvenno-ochagovyh las formas de la enfermedad, cuando no se observa la derrota difusa de la médula, mielograma puede ser normales. En existencia de otros indicios mielomnoy debe fijar las enfermedades (osteodestrukiiya, monoklonalnaya imunoglobulinopatiya) para la confirmación del diagnóstico las perforaciones repetidas del esternón en los lugares diferentes, trepanobiopsiyu del hueso ilíaco, pasar las punciones en los lugares de los hinchazones de hueso, a las cuestiones en litigio probablemente la realización de la resección del hueso sorprendido (los bordes, las espátulas).
El diagnóstico mielomnoy las enfermedades se considera auténtico al conjunto de los indicios siguientes:
1. La cantidad de las jaulas plasmáticas en la médula> / = 10 % y / o es establecida la presencia solitarnoy plazmotsitomy, que es confirmada por medio de la biopsia.
2. La revelación monoklonalnogo la ardilla en el plasma de la sangre y / o la orina (si monoklonalnyy la proteína no es descubierta, la cantidad de las jaulas plasmáticas en la médula debe superar 30 %).
3. El nivel del calcio en la sangre - en la frontera superior de la norma o es más alto, la insuficiencia renal (la creatinina> 20 mkmol/, la anemia (la hemoglobina menos 100 g/), los focos destruktsii en los huesos o la osteoporosis (si hay solamente una osteoporosis, para la confirmación del diagnóstico son necesario tener más de 30 % de las jaulas plasmáticas en la médula).

El tratamiento Mielomnoy de la enfermedad:

El tratamiento de los pacientes con mielomnoy por la enfermedad consiste en la realización de la quimioterapia dirigida a la lucha contra el clon de tumor, y en la corrección de las complicaciones vinculadas al curso de la enfermedad (el síndrome de la anemia, el síndrome rezorbtsii del tejido óseo, la insuficiencia renal etc.).
Debe notar que el estado de los pacientes, cerca de que faltan los síntomas clínicos de la enfermedad, el nivel normal de la hemoglobina y el calcio en el plasma, no hay infracciones como los riñones y el síndrome rezorbtsii de los huesos, puede quedarse estable durante mucho tiempo ("descompone", o "perezoso" mieloma) y no exigir el tratamiento específico. Tales enfermos tienen que pasar, sin embargo, el examen médico escrupuloso y la investigación de la paraproteína en el plasma y la orina kazhdyk 3 meses.
Por el enfermo, cerca de que la enfermedad tiene los indicios expresados clínicos o se observa la progresión de la enfermedad, debe pasar los cursos de la quimioterapia.
Más a menudo en la primera etapa del tratamiento a los pacientes es fijada la combinación melfalana con prednizolonom. Como regla, tal esquema es aceptable para los pacientes de la edad avanzada, por que no se planea la realización vysokodoznoy las terapias con el autotransplante de la médula. Melfalan aplican en la dosis de 6-8 mg/m2 en el día junto con prednizolonom en la dosis de 40-60 mg / sut durante 4-7 días con 4-6-недельными por los intervalos. El tratamiento continúa antes del logro de la respuesta máxima al tratamiento (solamente 9-12 meses). Tal esquema medicinal permite alcanzar la reducción del nivel de la paraproteína de 50 % cerca de 50 % de los enfermos durante algunos meses. La duración del efecto positivo del tratamiento es igual 18-24 meses, la esperanza de vida media de los pacientes que curan por este esquema  se aumenta para 2-4 años. La continuación de la quimioterapia después del logro de la fase estable de la enfermedad (la fase de la meseta) no influye sobre la duración de la remisión. Las remisiones completas son alcanzadas raramente. Debe tomar en consideración que melfalan es necesario aplicar con la precaución a los enfermos con la insuficiencia renal.
Bastante ampliamente usado es la acta VAD. Al tratamiento por esta acta usan vinkristin y adriamitsin durante 4 días continuo infuziey en la combinación con peroralnym por la recepción deksametazona en la dosis grande. Taкоe el tratamiento permite alcanzar el por ciento considerable de las remisiones completas (60-70 % por el intervalo corto del tiempo). La acta VAD tiene neznacheniem el impacto a las células troncales y es el régimen ideal, se aplica ante el autotransplante. Al mismo tiempo la realización de tal tratamiento tiene las faltas considerables vinculadas a la necesidad del uso para infuzii himiopreparatov del catéter central venoso que puede condicionar el surgimiento el catéter-juntado de la infección y koagulyatsionnyh de las complicaciones.
La terapia pulsovaya deksametazonom en la dosis de 40 mg por día durante 4 días con la interrupción de 4 días en el tratamiento se considera también el método bastante eficaz del tratamiento por primera vez revelado mielomnoy las enfermedades. La respuesta medicinal compone 40-50 % y más, la respuesta positiva se observa después de algunos ciclos. Sin embargo pulsovaya la terapia deksametazonom tiene muchos efectos secundarios, los temas analógicos, que surgen a la aplicación de las altas dosis glyukokortikosteroidnih de las hormonas (la infracción del humor, el insomnio, la irritabilidad, la infracción de la atención, la demora del líquido en el organismo, el aumento del peso, steroidnyy la diabetes, los desajustes gastrointestinales, las complicaciones infecciosas, la debilidad proksimalnyh de los músculos, el descenso de la vista, incluso el desarrollo de la catarata).
En algunos casos a los pacientes es fijada la poliquimioterapia combinada (las actas М2, AVSM etc.). Como regla, el uso de la combinación de alguno himiopreparatov no tiene las ventajas considerables ante los esquemas indicados más arriba, pero sube la influencia tóxica sobre el organismo de los pacientes.
Los pacientes, que no han respondido positivamente a la terapia de la primera línea, son examinados como los candidatos potenciales a la realización del autotransplante de las células troncales periféricas.
De la quimioterapia vysokodoznoy con el autotransplante ulterior se considera un de los métodos bastantes eficaces modernos del tratamiento mielomnoy las enfermedades (la remisión completa es alcanzada cerca de 24-75 % de los enfermos, la remisión parcial - cerca de 76-90 %), sin embargo este método no cura definitivamente la patología dada (en más de 90 % de los enfermos en el futuro se somete a las reincidencias de la enfermedad). La esperanza de vida media a los enfermos después de pasado vysokodoznoy compone las terapias 4-5 años, bezretsedivnyy el período dura aproximadamente 18-24 meses. La mortalidad vinculada al procedimiento del transplante, baja (cerca de 1 %). El autotransplante no es mostrado a los pacientes de la edad avanzada (mayor 70 años) y el que tiene la patología seria acompañante.
En el tiempo presente no hay recomendaciones precisas sobre el destino de la terapia en los enfermo, que han alcanzado la remisión. En los límites de las actas de investigación con este objetivo más a menudo aplican prednizolon, el interferón alfa, tiene lugar el estudio de la eficiencia del uso talidomida.
Para el tratamiento eficaz de las derrotas de hueso a mielomnoy las enfermedades extraordinariamente importante es el destino desde el principio de quimioterapia adecuada y, a la necesidad, la irradiación de los huesos. La irradiación de los huesos es fijada a la compresión de la médula espinal, un fuerte síndrome largo doloroso, para el tratamiento y preduprzhdeniya de las crisis patalógicas.
Con el fin de la aceleración del proceso las reparaciones del tejido óseo se recomienda el destino bisfosfonatov - pamidronata (Aredia), zoledronovoy los ácidos (Zometa), klodronata (Bonefos). Aredia se aplica intravenosamente una vez en 3-4 semanas en la dosis de 120 mg y se considera el preparado más seguro para los enfermos con la infracción de la función de los riñones. Un de los mejores preparados entre los representantes de este grupo para la corrección giperkaltsiemii es Zometa. El preparado se aplica en la dosis de 4 mg en forma de 15 minutos infuzii la vez en 3 - 4 semanas. Bonefos aplican en forma de intravenoso de 2 horas infuzii en la dosis de 300 mg por día durante 7 días, como el método alternativo del tratamiento puede usarse peroralnyy la recepción del preparado - 1600 mg en el día.
Un nuevo método del tratamiento destruktsy de la columna vertebral es la aplicación kofoplastiki con la introducción del cemento líquido que permite reforzar la columna vertebral y reducir el síndrome doloroso. Por el enfermo, cerca de que no es revelado las crisis patalógicas, se recomiendan los cargamentos moderados físicos, especialmente la natación y la marcha.
Para la corrección del síndrome de la anemia que acompaña mielomnoy con la enfermedad, aplican los preparados del hierro, la vitamina В12 (en los casos del déficit acompañante de estos elementos), pasan la transvasación de la masa eritrocitaria. También para el tratamiento de la anemia patogeneticheski argumentado es el destino eritropoetina (Epreks, Rekormon etc.). En la primera etapa al tratamiento eritropoetinami se aplica "el cargamento por la dosis", cuando el preparado introducen en la dosis de 40 000 unidades por semana. Si después de 4 semanas de la recepción del preparado en la dosis indicada no había aumento de la hemoglobina, la dosis eritropoetina sube hasta 60 000 unidades. La terapia continúa hasta que el nivel de la hemoglobina no crezca hasta 120 g/l, y cesa a la hemoglobina 140 g/l. La terapia que apoya eritropoetinom es pasada tres veces por semana en la dosis de 10 000 unidades con el aumento de la dosis en caso de necesidad a 20 000 unidades.
El componente importante del tratamiento de los pacientes con mielomnoy nefropatiey es la hidratación suficiente, la transvasación de las soluciones alcalinas y plazmafarez. A los pacientes con la insuficiencia renal debe limitar el uso nefrotoksicheskih de los preparados (los contrastes intravenosos, aminoglikozidy, vankomidin, amfoteritsin En, atsiklovir, tsiklofosfamid, los diuréticos, bisfosfonaty - a la excepción aredia).
Durante la realización de la quimioterapia a los enfermos con renal nedostatnistyu debe conceder la ventaja en el tratamiento a las actas y deksametazonu en calidad de la monoterapia, ya que abastecen el efecto rápido medicinal sin impacto adicional tóxico a los riñones, como se puede observarlo en caso de melfalanom.
Por la causa de las complicaciones infecciosas a los enfermos con por primera vez establecido mielomoy, como regla, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus inflrnse, Herpes zoster. Es establecido que las complicaciones infecciosas se encuentran más a menudo en los primeros 3 meses del comienzo del tratamiento y durante la reincidencia de la enfermedad. En este período por el enfermo mielomoy es posible el destino de los antibióticos y sulfanilamidov (por ejemplo, biseptol) con el fin de la profiláctica de las complicaciones infecciosas. Los tratamientos de la infección bacterial es pasado según los principios generales racional antibiotikoterapii con el recuento nefrotoksichnosti de los preparados separados.
La terapia moderna contribuye a la prolongación de la vida de los enfermos mielomoy. La esperanza de vida media al tratamiento adecuado compone 50 meses.