El Cancer del esófago

La descripción:

El Cancer - más a menudo la enfermedad que se encuentra del esófago. En su parte cae 70-90 % de todas las enfermedades del esófago. En la estructura de la morbilidad por los neoplasmas malignos de la persona el cáncer del esófago ocupa 9-10-е el lugar. El Cancer del esófago se encuentra más a menudo a los hombres, las mujeres están enfermas de ello en 2-3 veces más raramente.
Distinguen 3 formas del cáncer del esófago:

    * Ulceroso (blyudtseobraznyy, krateroobraznyy) - crece ekzofitno en el claro del esófago principalmente por la longitud;
    * De cruce (gribovidnyy, papillomatoznyy) - tiene el tipo de la coliflor, obturiruet el claro del esófago, a la descomposición puede recordar el cáncer ulceroso;
    * infiltriruyuschy (skirr, stenoziruyuschy) - se desarrolla en podslizistom la capa, abarca es circular el esófago, se manifiesta en el tipo belesovatoy denso mucoso, en que fondo pueden surgir las ulceraciones; stenoziruyuschy el crecimiento circular predomina sobre el crecimiento por la longitud del órgano.
Para la apreciación correcta de la difusión del proceso, la elección del método del tratamiento y la apreciación auténtica de los resultados lejanos del tratamiento usan la clasificación del cáncer del esófago por las fases.

    * I fase - el hinchazón pequeño que sorprende la membrana mucosa y podslizistuyu la base de la pared del esófago, sin germinación de su envoltura muscular. Los estrechamientos del claro del esófago no existen. Las metástasis no existen.
    * II fase - el hinchazón sorprende la envoltura muscular del esófago, pero no pasa de la raya de la pared del órgano. Hay un estrechamiento del claro del esófago. Hay unas metástasis singulares en regionarnyh los ganglios linfáticos.
    * III fase - el hinchazón germina todas las capas de la pared del esófago, pasa okolopischevodnuyu el tejido celular o la membrana serosa. Las germinaciones en los órganos vecinos no existen. El estrechamiento del esófago. Las metástasis plurales en regionarnyh los ganglios linfáticos.

    * IV fase - el hinchazón germina todas las capas de la pared del esófago, okolopischevodnuyu el tejido celular, se distribuye en los órganos contiguos. Puede haber pischevodno-trahealnyy o la fístula pischevodno-bronquial, las metástasis plurales en regionarnye y los ganglios linfáticos lejanos (la clasificación es aceptada por el Ministerio de la sanidad pública de la URSS в1956г.).

Los síntomas del Cancer del esófago:

A los indicios tempranos del cáncer del esófago debe llevar la agravación progresiva del estado general de los enfermos, el descenso del apetito, el aumento de la debilidad general, el descenso de la capacidad de trabajo, la pérdida de la masa del cuerpo. Creciendo gradualmente, poco a poco, estos fenómenos el tiempo largo se quedan a los enfermos desapercibidos.
Primera, pero, por desgracia, por el síntoma de ningún modo temprano del cáncer del esófago es la disfagia - la infracción de la deglución de la comida. Este síntoma se observa más de cerca de 75 % enfermo del cáncer del esófago. Aproximadamente cerca de 2 % de los enfermos la demora del paso de la comida por el esófago pasa imperceptible. Más justo, los enfermos no fijan sobre esto la atención, aunque se niegan a la recepción de la comida ruda y seca. Los enfermos tragan mejor la comida, que recepción llama el sialismo abundante (la carne asada, el embutido, el arenque), y es peor — el pan negro, las patatas cocidas, la carne cocida. Al principio escrupuloso perezhevyvaniem de la comida y zapivaniem por su agua consigue quitar los fenómenos penosos de la disfagia que permite a los enfermos comer sin restricciones. En estos casos la disfagia tiene el carácter periódico y se observa sólo en los casos de la recepción apresurada de la comida proglatyvaniya de los pedazos grandes, mal masticados. Con la progresión de la enfermedad la disfagia se hace constante.
A algunos enfermo el primer síntoma de la enfermedad es el talismo abundante. Habitualmente aparece a los grados agudos del estrechamiento del esófago. Por la clasificación De A.I.Savitsky de la disfagia es aceptado distinguir 4 grados de su expresividad:
    * I grado - la dificultad del paso de la comida firme por el esófago (el pan, la carne);
    * II grado - las dificultades que surgen a la recepción kashitseobraznoy y la comida semilíquida (la papilla, el puré);
    * III grado - la dificultad a la deglución de los líquidos;
    * IV grado - la impracticabilidad completa del esófago.

Aproximadamente en 17-20 % de los casos la enfermedad se manifiesta por el dolor detrás del esternón o en el epigastrio, en la espalda. Los enfermos notan más a menudo el dolor torpe, que tira detrás del esternón, es más raro - el sentimiento sdavleniya o la compresión en los espacios cardíacos que se distribuyen hacia arriba en el cuello. El dolor puede surgir en el momento de la deglución y desaparecer dentro de un tiempo después de que el esófago se liberará de la comida. Más raramente dolor tiene el carácter constante y se refuerza al paso de la comida por el esófago. El dolor al cáncer del esófago puede sentirse a la irritación de las terminaciones nerviosas en el hinchazón que ha ulcerado y que se didvide de las masas alimenticias que pasan. En tales casos los enfermos sienten, cómo la bola alimenticia, pasando a través de un cierto lugar del esófago, "araña", lo "quema". El dolor puede surgir a las reducciones intensivas espasmódicas del esófago dirigido al empujo de la bola alimenticia a través de la parte estrechada del esófago, también a la germinación del hinchazón en los circunstantes el esófago de la tela y los órganos con el apretamiento de los vasos y los nervios del mediastino. En este caso no es vinculado al acto de deglución y tiene el carácter constante.
Es importante notar que enfermo del cáncer del esófago a menudo caracterizan inexactamente el nivel de la demora de la comida y el nivel del surgimiento del dolor. Aproximadamente 5 % de los enfermos antes del desarrollo de la disfagia resistente notan el carácter sólo indefinido las sensaciones desagradables detrás del esternón no sólo a la deglución de la comida, y fuera de tal. Todo esto dificulta el modo de tratar clínico de los primeros indicios del cáncer del esófago.
Durante el examen de las manifestaciones clínicas del cáncer difundido del esófago debe dirigir la atención especial al estado general del enfermo. Como regla, a enfermo del cáncer del esófago se nota el déficit de la masa del cuerpo. La pérdida de la masa del cuerpo es vinculada ante todo al ingreso limitado en el organismo del enfermo de la comida, y no con el impacto tóxico del proceso difundido de tumor. Especialmente la pérdida considerable de la masa del cuerpo se observa a los grados extremos de la disfagia, cuando el enfermo pierde la posibilidad de aceptar hasta el líquido, a consecuencia de que su estado general se empeora bruscamente de la deshidratación del organismo. Por eso al cáncer del esófago debe distinguir el estado general pesado del enfermo que ha surgido a consecuencia de la intoxicación a es lejano el proceso de tumor que ha pasado (la intoxicación cancerosa y la caquexia), y alimentarnuyu la distrofia y la deshidratación del organismo.
El mal aliento, el gusto desagradable en la boca, la lengua sucia, la náusea, srygivanie - todos estos indicios habitualmente poco expresados en las fases tempranas del cáncer del esófago, se manifiestan bastante bien a las formas difundidas de la enfermedad y pueden ser explicados no sólo el estrechamiento del esófago, sino también la infracción del cambio de las sustancias, la deficiencia cualitativa de los procesos de oxidación, la descomposición intensiva de los proteínas, que llevan a la acumulación en el organismo nedookislennyh de los productos y el exceso del ácido láctico.
Al cáncer difundido del esófago es posible observar osiplost las voces que es la consecuencia sdavleniya por las metástasis o la germinación por el hinchazón del nervio de vuelta. Al cáncer difundido sheynoy las partes del esófago, también al hinchazón de su parte de pecho surge con frecuencia poperhivanie y la tos a la deglución de la comida líquida por la infracción de la función del aparato que cierra de la laringe o la formación pischevodno-trahealnogo, la fístula pischevodno-bronquial. A tales enfermos se desarrollan los indicios aspiratsionnoy las neumonías.

Las causas del Cancer del esófago:

A los factores que contribuye al surgimiento del cáncer del esófago, llevan la recepción sistemática de la comida caliente, que quema, ruda, mal masticada, el consumo de las bebidas alcohólicas fuertes y el fumar. Estos factores llaman los procesos crónicos inflamatorios, que a la existencia larga llevan al desarrollo de los neoplasmas malignos. Debe notar Aquí los procesos que llevan tras de sí el desarrollo de las cicatrices, los cambios crónicos inflamatorios - posleozhogovye striktury, ezofagity por razones de la hernia pischevodnogo las aberturas del diafragma, el esófago "corto" etc. Con esto, el cáncer del esófago lleva el carácter profesional - están enfermos más a menudo los mecanizadores: los tractoristas, los chóferes, los conductores de la máquina combinada.
Al desarrollo del cáncer del esófago le contribuyen también los divertículos, en que son apoyados los procesos crónicos inflamatorios. El papel grande en el desarrollo del cáncer del esófago asignan leykoplakii.
Leykoplakiya de la membrana mucosa pasa en el cáncer del esófago en 48 % de los casos. Por eso la mayoría de los investigadores cuentan leykoplakiyu obligatnym el precáncer. Es notado el enlace entre el cáncer del esófago y sideropenicheskim por el síndrome que surge a consecuencia de la baja de la proporción de hierro en el plasma (sideropeniya). El síndrome Sideropenichesky (sideropenicheskaya la disfagia, el síndrome De Plammera-Vinsona) es caracterizado por la disfagia, la aquilia, crónico glossitom y heylitom, la caída temprana de los cabello y la pérdida de los dientes expresados por la anemia hipocroma. Un cierto valor en el desarrollo del cáncer del esófago tienen los pólipos y los tumores benignos. Sin embargo por sí mismos estas enfermedades se encuentran relativamente raramente, y al cáncer que se ha desarrollado no siempre consigue establecer las huellas del proceso que existía antes patalógico.

El tratamiento del Cancer del esófago:

Los métodos básicos del tratamiento del cáncer del esófago son:

    * Quirúrgico,
    * Radial,
    * Combinado (los componentes radiales que combina y quirúrgicos),
    * Complejo (que presenta a la combinación quirúrgico, radial y  medicinal (quimioterápico) los métodos del tratamiento).
La sensibilidad baja del hinchazón a que existe himiopreparatam, el efecto paliativo y de corta duración de la actinoterapia hacen la intervención quirúrgica por el método de la elección en el tratamiento enfermo del cáncer del esófago.
La historia de la aplicación ancha del método quirúrgico del tratamiento del cáncer del esófago cuenta un poco más 50лет. La aplicación del tratamiento quirúrgico se contenía por la ausencia de los modos seguros de la anestesia que alargaba esencialmente el tiempo de la intervención operativa, y la ausencia de la metodología trabajada de la etapa plástica del tratamiento quirúrgico. Esto ha condicionado la existencia larga dvuhetapnogo del modo del tratamiento operativo. La primera etapa era la operación De Dobromyslova-Toreka (la extirpación del esófago con la imposición sheynoy ezofagostomy y gastrostomii), la segunda etapa - el plástico del esófago por una de las metodologías numerosas elaboradas. Para los plásticos se usaban prácticamente todos los departamentos de la carretera digestiva: el intestino delgado y los departamentos distintos gordo, se aplicaban los métodos distintos los plásticos por el estómago entero y los pedazos gástricos.
Había una multitud de modos de la disposición del injerto: predgrudinnyy, retrosternalnyy, en el palco del esófago alejado, y hasta, ahora prácticamente no aplicado, el modo de la piel los plásticos.
Una alta letalidad postoperacional, técnico las complicaciones de la intervención, el sistema voluminoso de las operaciones de muchas etapas - todos estos factores han dividido a los cirujanos en dos campamentos.
La mayoría de los cirujanos eran los partidarios de la desaparición radical del órgano sorprendido o su parte a las formas no puestas en marcha de la enfermedad y no objetaban la actinoterapia. Otros cirujanos y los oncólogos estimaban críticamente las posibilidades del tratamiento quirúrgico del cáncer del esófago, especialmente sus altas localizaciones, y daban la preferencia a los métodos de la actinoterapia.
El perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, anesteziologicheskogo los subsidios, la elección de la táctica óptima medicinal han condicionado el papel que prevalece del tratamiento quirúrgico del cáncer del esófago.
Los principios modernos de la cirugía del cáncer del esófago:

    * La seguridad máxima de la intervención: la elección correcta del acceso operativo y el volumen de la intervención quirúrgica;
    * La adecuación oncológica: la movilización por "la vía aguda» según el principio «del vaso al órgano sorprendido», la consecuencia correcta de la movilización del órgano sorprendido con el fin de la profiláctica intraoperatsionnoy las diseminaciones, monoblochnoy limfodissektsii;
    * Una alta funcionalidad: la elección del método racional los plásticos, la formación técnicamente simple antireflyuksnogo de la anastomosis.

El análisis comparativo de la eficiencia de las operaciones momentáneas y de muchas etapas ha mostrado la ventaja primero por los índices de la letalidad postoperacional (6,6 %), el carácter acabado del tratamiento (98 %) y los resultados lejanos (33 % de la supervivencia de 5 años).
A la definición la indicación al tratamiento quirúrgico es necesario tomar en consideración que del cáncer del esófago más a menudo sufren las personas de edad 60лет y es mayor, que tienen la serie entera de las enfermedades acompañantes, especialmente los sistemas cardiovasculares y respiratorios que limita la posibilidad de la aplicación de las operaciones. Además, el cáncer del esófago relativamente lleva temprano a la infracción de la alimentación y el desajuste de todos los tipos del cambio de las sustancias que sube el riesgo de las intervenciones operativas.
Así, la elección del método óptimo del tratamiento para cada esófago, enfermo del cáncer, es el problema arduo. En cada caso concreto es necesario rigurosamente tomar en consideración el estado del enfermo, el grado de la infracción de la alimentación, la difusión del proceso, las posibilidades técnicas del cirujano que opera, el mantenimiento de la partida adecuada postoperacional.
En la actualidad se aplican dos modos básicos de las intervenciones operativas:

    * La Extirpación del esófago con plastikoy por el pedazo isoperistáltico gástrico con vneplevralnym por la anastomosis sobre el cuello en el tipo transplevralnogo las desapariciones del esófago o vneplevralnoy las extirpaciones - transhiatalnym por el acceso. El método permite someter quirúrgico las influencias todos los departamentos del esófago hasta la garganta y hasta con la resección rotoglotki. La posición de la anastomosis sobre el cuello fuera de plevralnoy las cavidades baja esencialmente el riesgo de la insolvencia de la anastomosis, y no es fatal. Son frecuentes al mismo tiempo los casos rubtsovogo de la estenosis de la anastomosis. Debe subrayar que trashiatalnyy el modo (sin torakotomii) la resección del esófago tiene la aplicación limitada a los hinchazones de las dimensiones grandes. Por desgracia, la mayoría de los autores declara la predominancia de las operaciones a los procesos difundidos de tumor.
    * La Resección del esófago con momentáneo vnutriplevralnoy plastikoy del esófago por el estómago - la operación como Lewis. Este modo excluye prácticamente stenozirovanie de la anastomosis, abastece los mejores resultados funcionales (la ausencia reflyuks-ezofagita), sin embargo los departamentos superiores vnutrigrudnogo del departamento del esófago se quedan inaccesible para la resección (sheynyy, verhnegrudnoy los departamentos).

A la ejecución de la operación al cáncer del esófago obligatoria es la realización limfodissektsii como mínimo en dos cavidades por las zonas limfogennogo metastazirovaniya, y a la extirpación del esófago limfodissektsii se someten y sheynye los ganglios linfáticos.
La letalidad a tales tipos de la operación se encuentra en los límites 7-10 %. En calidad del injerto usan en algunos casos, excepto el estómago, delgado el limo el intestino gordo.
No ha perdido el valor la operación De Toreka-Dobromyslova en los casos de la posibilidad de la etapa momentánea los plásticos (el estado del enfermo, los rasgos técnicos de la operación). Debe indicar a la posibilidad de la ejecución al cáncer no rentable del departamento de pecho de las intervenciones paliativas en el tipo shuntirovaniya de la estenosis de tumor por la imposición de la anastomosis de rodeo.
En el caso nerezektabelnoy los hinchazones es posible la imposición gastrostomy. Enfermo del cáncer del esófago con puesto gastrostomoy pueden ser sometidos a la actinoterapia.
El tratamiento radial del cáncer del esófago se queda al único método del tratamiento para la mayoría de los enfermos, por que el tratamiento operativo es contraindicado en vista de la patología que tienen acompañante (los desajustes expresados de los sistemas cardiovasculares, respiratorios etc.), a la edad avanzada de los enfermos, la renuncia de los enfermos de la operación. En algunos casos el tratamiento radial tiene primeramente paliativo el carácter (después de pasado antes laparotomii y gastrostomii).
La aplicación de las metodologías modernas de la irradiación permite conseguir la desaparición de las manifestaciones penosas clínicas de la enfermedad cerca de 35-40 % de los enfermos.
El objetivo de la irradiación es la creación en el campo del órgano irradiado de la dosis terapéutica en 60-70Гр. Al mismo tiempo, excepto el órgano sorprendido, en la esfera de la irradiación deben incluirse las zonas de la disposición de los ganglios linfáticos, la zona posible metastazirovaniya: paraezofagealnye los ganglios linfáticos, la zona de los ganglios linfáticos paracardial, la esfera de la arteria izquierda gástrica y chrevnogo del tronco, nadklyuchichnyh de las esferas. El método clásico de la irradiación es 5сеансов de la actinoterapia por semana en sencillo ochagovoy a la dosis 1,5-2Гр (el fraccionamiento clásico de la dosis). Con otras variantes del fraccionamiento las dosis conducidas entre día, pueden cambiarse, como pueden cambiarse y sencillo ochagovye las dosis.
Muy eficaces al cáncer del esófago se encontraban los métodos de la irradiación intracavitaria. La actinoterapia intracavitaria se cumple sobre el aparato la ÁGATA VU. Además la sonda delgada con el cobalto radioactivo es introducida en el claro del esófago y se establece a nivel de la derrota. Las fuentes de la radiación establecen en 1см más abajo y más arriba fronteras determinadas del hinchazón. Más favorable debe contar la combinación de la irradiación a distancia con intracavitario.
El tratamiento combinado y complejo. La aspiración de los oncólogos a mejorar los resultados lejanos del tratamiento ha servido del motivo a la elaboración y la aplicación del método combinado que combina la actinoterapia y la operación. Más justificadamente la aplicación del tratamiento combinado a los enfermos con la localización del hinchazón en srednegrudnom el departamento del esófago.