El aneurismo que estratifica de la aorta

La descripción:

El aneurismo que estratifica de la aorta (dissection of the aorta) surge, cuando la sangre del claro de la aorta cae dentro sus paredes, formando así llamado canal falso y distribuyendose en su curso en la longitud distinta. Este estado surge con agudeza y es zhizneugrozhayuschim. Sin tratamiento 25 % de los pacientes mueren durante 24 horas, 50 % - durante 48 horas y 1 año viven solamente 10 %.

En la etapa moderna del desarrollo de la medicina gracias al perfeccionamiento de los métodos de la diagnosis y el tratamiento el aneurismo que estratifica de la aorta se ha convertido del proceso prácticamente absolutamente fatal en la patología con 75 % por la supervivencia de 5 años.

Los síntomas del aneurismo que Estratifica de la aorta:

Hasta ahora se usa ampliamente la clasificación original de la exfoliación de la aorta por DeBakey, que distingue a tres sus tipos:

  1. El tipo - la exfoliación comienza sobre la aorta que asciende y se distribuye distalno en el arco y, más a menudo, después a la aorta descendente;
  2. El tipo - la exfoliación comienza y se limita por la aorta que asciende;
  3. El tipo - la exfoliación comienza y se limita por la aorta descendente, con dos podtipami: la exfoliación acaba más arriba diafragmas y la exfoliación se distribuye más abajo del diafragma.


Fundando en las distinciones en la corriente clínica y el pronóstico, Daily ha propuesto la clasificación alternativa que distingue a dos tipos siguientes de la exfoliación de la aorta: el Tipo Y - la exfoliación,
Que atrae la aorta que asciende (tipo I y II por DeBakey). El tipo En - la exfoliación limitada por la aorta descendente (tipo III por DeBakey). La exfoliación se considera agudo, si desde el tiempo de su surgimiento ha pasado menos de dos semanas, crónico - si más de dos semanas.

La manifestación principal de la exfoliación aguda de la aorta es el ataque súbito del dolor muy intenso los pechos (en 90 % de los casos). Más a menudo el dolor se localiza por la superficie delantera del tórax e irradiiruet en mezhlopatochnoe el espacio. Si el dolor se limita por la superficie delantera del tórax, es más probable la exfoliación de la aorta que asciende, y si el dolor se localiza solamente en la espalda, es más probable la exfoliación de la aorta descendente.

La exfoliación de la aorta es clínica puede también manifestarse sinkopalnymi por los estados, la insuficiencia cardíaca aguda habitualmente condicionada por el taponamiento del corazón, o la insuficiencia aguda de la válvula aórtica, DVS por el síndrome. Además, pueden observarse diverso ishemicheskie los síndromes como la consecuencia de la infracción de la circulación de la sangre por las arterias, comprometidas de la exfoliación. Por ejemplo, el infarto del miocardo, la isquemia aguda del cerebro, la insuficiencia renal, renovaskulyarnaya la hipertensión, la isquemia de la médula espinal condicionada sdavleniem delantera spinnomozgovoy de la arteria con el déficit a motor y sensorial, la isquemia del intestino, la isquemia de las extremidades, la ausencia o el debilitamiento del pulso sobre las extremidades. La inquisición fizikalnoe
Por medio de los métodos simples fizikalnogo las inquisiciones posible son reveladas por el aumento de la presión arterial, característico para muchos pacientes con el aneurismo que estratifica de la aorta. En caso de la insuficiencia cardíaca aguda, incluido al taponamiento del corazón, se revelan el descenso de la presión arterial, la taquicardia, el aumento de la presión central venosa, la distensión de las venas yugulares, el pulso paradójico. La ausencia o el debilitamiento del pulso, que es el criterio de la exfoliación de la aorta, a la exfoliación de la aorta que asciende se observa cerca de 50 % de los pacientes, y a la exfoliación de la aorta descendente - cerca de 10-15 %.

La insuficiencia aórtica se descubre cerca de la mayoría de los pacientes con la exfoliación de la aorta que asciende. Es más rara la difusión retrógrada de la exfoliación del arco o la aorta descendente puede atraer la válvula aórtica, pero en total, indica al comienzo de la exfoliación en la aorta que asciende. Si agudo considerable aórtico regurgitatsiya lleva a levozheludochkovoy de la insuficiencia, los aumentos pulsovogo de la presión habitualmente juntada a la insuficiencia crónica aórtica no se observa. La ruptura exterior del aneurismo que estratifica en la pleura izquierda condiciona la torpeza a la percusión fácil y el debilitamiento de los ruidos respiratorios.

El déficit neurológico en el tipo gemiplegii puede ser condicionado skomprometirovannostyu de las carótidas, y en el tipo paraplegii - delantero spinnomozgovoy las arterias. La isquemia considerable de las extremidades se manifiesta por la pérdida profundo suhozhilnyh de los reflejos, la anestesia y la parálisis.

Las causas del aneurismo que Estratifica de la aorta:

El mecanismo de uso general de la exfoliación de la aorta se considera la penetración de la sangre de su claro en mediyu a través de la ruptura en la intimidad. La ruptura orientada las intimidades en 61 % de los casos se descubre en el punto situado en algunos centímetros es más alto de la válvula aórtica, en 16 % - entre othozhdeniem de la arteria izquierda subclavia y ligamentum arteriosum. Por lugares menos típicos de la ruptura las intimidades son la aorta descendente (9 %), el arco de la aorta (8 %) y la aorta abdominal (2 %).

Está reconocida también la posibilidad del desarrollo de la exfoliación de la aorta después de la formación de la hemorragia primaria en mediyu de vasa vasorum ya con la ruptura secundaria las intimidades. Este mecanismo cuenta responsable en 4 % de los casos del descubrimiento del hematoma dentro de la pared de la aorta, sin embargo sin infracción de la integridad las intimidades. Habiendo cavado las intimidades no encuentran también en 13 % de los casos de la exfoliación descendente de pecho o la aorta abdominal. Además proceso cualquiera patalógico responsable del desarrollo de la ruptura las intimidades o la hemorragia en mediyu, no encuentran.

La aterosclerosis no se encontraba el factor preciso etiológico de la exfoliación de la aorta y acerca de su papel en ello hasta ahora hay unas divergencias. Por un lado, el lugar de la derrota más frecuente y pesada aterosclerótica - la aorta abdominal es la parte del surgimiento más raro de la exfoliación de la aorta, y las rupturas las intimidades en la parte de la aorta sorprendida con la aterosclerosis, se descubren menos que en 5 % de los casos. Por otro lado, Wilson y Hutchins, que han descubierto insignificante, pero la predominancia auténtica de la derrota aterosclerótica a los pacientes con el aneurismo que estratifica contra el grupo de personas de control, no excluyen hasta en estos casos de su papel probable en la exfoliación.

Los procesos patalógicos en medii (la necrosis, elastinovaya fragmentatsiya y la fibrosis) eran estudiados por los métodos histológicos en la aorta normal fuera de los indicios de la derrota exterior, a los hombres ancianos, los pacientes con la estenosis aórtica, al síndrome de Marfana y el aneurismo que estratifica de la aorta. La predominancia auténtica de estos procesos al aneurismo que estratifica de la aorta no era revelado, aunque a ella y eran expresados más considerablemente. Cístico medionekroz (cystic medionecrosis) a los pacientes son más jóvenes 40 años con el aneurismo que estratifica de la aorta en el trabajo Schlatmann clásico y Becker se encontraba el único proceso, que frecuencia de la ocurrencia no se aumentaba con lo años. Sin embargo la opinión alternativa existe y en cuanto a esto, puesto que a otros investigadores les consiguió mostrar la progresión cístico medionekroza con lo años y a la hipertensión arterial. Aunque cístico medionekroz se encuentra a menudo al síndrome de Marfana, a algunos pacientes con la exfoliación de la aorta al síndrome de Marfana cístico medionekroza no existe.

En la etapa moderna son precisamente determinados mientras solamente los factores predisp de la exfoliación de la aorta. Más importante entre ellos es la hipertensión arterial (AG). Es clínico evidente AG o AG en la anamnesia asistía en 92 % de las 463 autopsias analizadas en el trabajo Hirst clásico 1958г. Según otros autores este por ciento se conmueve de 52 hasta 82 %. Segundas por la difusión por el factor predisp son las anomalías connaturales de la válvula aórtica. La válvula doble en la clínica Mayo se descubría en 11,4 % de los casos de la exfoliación de la aorta. Por otros procesos juntados a la exfoliación de la aorta, son los síndromes de Marfana y Elersona-Danlosa, el embarazo, la coarctación de la aorta, aortalny la estenosis, el síndrome De Turnera, retsidiviruyuschy polihondrit. Unas asociaciones aun menos frecuentes incluyen gigantokletochnyy la arteritis (la arteritis temporal, el síndrome de Hortona), la aortitis sifilítica y el uso de la cocaína.

Al lugar especial hay unas causas yatrógenas de la exfoliación - el cateterismo del corazón, la instalación del sistema para intraaórtico ballonnoy las contrapulsaciones a través de la arteria femoral, la ejecución ballonnoy las angioplásticas para la eliminación de la coarctación de la aorta. Las intervenciones Cardiovasculares operativas son la causa rara de la exfoliación de la aorta. Según el hospital Achusetsky De masos central de los EEUU se observan en 0,16 % de los casos (24 casos a 14 877 operaciones), pero según la clínica Mayo este por ciento puede alcanzar 11,6 %. Los tercios por la frecuencia de la ocurrencia la causa de la exfoliación de la aorta después de AG y la válvula bivalva aórtica actúan kardiohirurgicheskie las intervenciones.

El tratamiento del aneurismo que Estratifica de la aorta:

En la etapa moderna es aceptado el acceso siguiente al tratamiento de los pacientes con el aneurismo agudo que estratifica de la aorta. Todos los pacientes con el diagnóstico del aneurismo agudo que estratifica de la aorta son hospitalizados en la Unidad de cuidados intensivos especializado kardiohirurgicheskoy las clínicas, donde comienza la terapia medicamentosa, y son estimadas las indicaciones a la intervención urgente operativa.

El objetivo de la terapia medicamentosa es la prevención de la exfoliación ulterior y la ruptura exterior de la aorta. A los pacientes sin agudo levozheludochkovoy de la insuficiencia se recomienda bajar la reductibilidad del miocardo, la frecuencia de las reducciones cordiales y la presión arterial a los valores posibles, cuando es abastecido todavía perfuziya de los órganos vitalmente importantes, y se encuentran bajo el control mocheotdelenie y la función del sistema nervioso central. La combinación clásica medicamentosa para este objetivo se considera intravenoso infuziya nitroprussida del sodio con b-adrenoblokatorom (el propranolol, esmolol, labetalol). El destino simultáneo de estos preparados es obligatorio, porque nitroprussid aumenta miokardialnuyu la reductibilidad, que es indeseable, nivelado b-adrenoblokatorom. Trimetafan también baja effectivamente la presión arterial y la reductibilidad del miocardo, pero por razón de que se desarrolla a él tahifilaksii se considera el preparado del segundo orden. A las contraindicaciones a b-adrenoblokatoram (la asma bronquial) pueden ser usadas las formas intravenosas de los bloqueadores de los canales cálcicos (la nifedipina), aunque en cuanto a esto en la literatura existe pocos datos.

El segundo objetivo de la terapia medicamentosa en dooperatsionnom la etapa es la anestesia adecuada. Los dolores al aneurismo que estratifica de la aorta muy intenso exigen la introducción de los analgésicos narcóticos. Los dolores que no cortan se consideran el indicio de la exfoliación que continúa y son la indicación a la intervención urgente operativa.

Paralelamente con la terapia pasada medicamentosa es necesario estimar las indicaciones al tratamiento urgente operativo. Por estas indicaciones se consideran los siguientes: la exfoliación de la aorta que asciende, la insuficiencia cardíaca aguda, los indicios de la ruptura exterior (el hemopericardio, gemotoraks), la infracción de la hemorragia por las ramas de la aorta, los indicios de la progresión de la exfoliación (el dolor que no corta, el aumento de las dimensiones del aneurismo). El primer rasgo de las operaciones el aneurismo que estratifican de la aorta es lo que ellos urgente, puesto que cada hora de su demora aumenta la probabilidad de la pérdida del paciente. A la preparación del paciente, como regla, el tiempo no se queda prácticamente. A I tipo de la exfoliación exigente protezirovaniya el arco la aorta, e II tipo se cumplen las operaciones siguientes.

La operación de Bentalla consiste en issekanii de la válvula aórtica, protezirovanii de la válvula aórtica y la aorta que asciende (de la parte las intimidades) una prótesis combinada con la re-implantación de los vasos coronarios en la prótesis. En caso de la insuficiencia mínima aórtica o cuando consigue conservar la válvula por medio de la operación plástica, se cumple suprakoronarnoe protezirovanie de la aorta que asciende.

Las dos operaciones largo, trabajoso se cumplen en condiciones de la circulación de la sangre artificial. Para ellos son típicos grande la pérdida de sangre. Especialmente escrupulosamente a estas operaciones es necesario pasar la defensa del miocardo,
Usando estandartizado salino kardioplegicheskie las soluciones y las metodologías alternativas kardioplegii - sanguíneo y con perftoranom. El paciente olazhdaetsya hasta la temperatura 24-260С que en la combinación con la pérdida de sangre grande y la circulación de la sangre larga artificial da el número grande de las complicaciones después de la operación, incluso el desarrollo DVS del síndrome. A la incorporación en la exfoliación del arco de la aorta (I tipo) se cumple de ella protezirovanie con la re-implantación de los vasos de la cabeza y el cuello (plechegolovnoy el tronco, izquierdo general somnoliento, izquierdo subclavio). Se usa Además la parada completa de la circulación de la sangre (cardiac arrest) y retrógrado perfuziya del cerebro a través de las venas yugulares interiores. En estas condiciones de un de las tareas principales es la defensa del cerebro que es alcanzado por la hipotermia general profunda hasta 12-140С y la aplicación de los preparados que bajan la necesidad del cerebro en el oxígeno (propofol, seduksen). Largo perfuziya, la parada completa de la circulación de la sangre y retrógrado perfuziya por la imagen desfavorable influyen sobre las funciones del sistema nervioso central, llevando a las complicaciones distintas en el período postoperacional, de la encefalopatía insignificante hasta la coma profunda y el hinchazón del cerebro. Para la corrección de estos estados usan la terapia sintomática semejante a la defensa medicamentosa del cerebro a las operaciones con retrógrada perfuziey.

A la corrección de la exfoliación de la aorta torácica descendente (SH el tipo de la exfoliación) se cumple protezirovanie de la aorta torácica descendente con la re-implantación de los vasos intercostales en la prótesis. Es las operaciones más pesadas. Por su rasgo es la imposición de la derivación alrededor del lugar protezirovaniya las aortas de la parada completa de la circulación de la sangre para el período de su imposición con retrógrado perfuziey del cerebro y también la hipotermia hasta 12-140 S.Dlya del mantenimiento del acceso quirúrgico (lateral, y no sredinnyy, como en los casos anteriores), se se cumple la intubación mononeumónica, es necesaria la defensa del cerebro, como en el caso anterior, el más de los órganos de pecho y la cavidad abdominal, krovosnabzhaemyh de la parte distinguida de la aorta.