El síndrome de Nelson

La descripción:

El síndrome de Nelson - la enfermedad, que caracteriza crónico suprarrenal por las insuficiencias, la hiperpigmentación de las epidermis, las membranas mucosas y la presencia del hinchazón de la hipófisis. Surge después de la desaparición de las cápsulas suprarrenales a la enfermedad De Itsenko-Kushinga.

La enfermedad es llamada por nombre del científico Nelson, que por primera vez en 1958 junto con los empleados ha descrito a la enferma, cerca de que en 3 años después de bilateral adrenalektomii a propósito de la enfermedad De Itsenko-Kushinga se ha desarrollado grande hromofobnaya la adenoma de la hipófisis.

Las causas del síndrome de Nelson:

Después de la desaparición de las cápsulas suprarrenales la desconectación de la cadena patogenética de la función de la corteza de las cápsulas suprarrenales crea las condiciones para unas infracciones más profundas en el sistema gipotalamo-hipofisario (el ritmo diario de la secreción de las hormonas y el mecanismo de la realimentación), como resultado al síndrome de Nelson el nivel AKTG siempre más alto que a los enfermos con la enfermedad De Itsenko-Kushinga, y tiene el carácter monótono durante el día, la introducción de las dosis grandes deksametazona no lleva a la normalización del nivel AKTG.

Es necesario subrayar que el desarrollo del síndrome surge sólo cerca de la parte de los enfermos sometidos bilaterales totales adrenalektomii.

La mayoría de los investigadores cuentan que a la enfermedad De Itsenko-Kushinga y el síndrome de Nelson hay un proceso único patalógico en la hipófisis, pero con las fases distintas de la infracción del sistema gipotalamo-hipofisario. Después de bilateral total adrenalektomii el aumento progresivo de la secreción AKTG testimonia el proceso hiperplástico en la hipófisis y sobre la formación micro- y la macrocorticotropina (o kortikomelanotropinom). Es mostrado que los receptores de los hinchazones de la hipófisis pierden el carácter específico, sus funciones no son autónomo y dependen de gipotalamicheskoy o la regulación central. Esto se confirma que en respuesta a los estimuladores no específicos, tales como tiroliberin y metoklopramid, se puede recibir de los enfermos con el síndrome de Nelson la hipersecreción AKTG. Los estimuladores específicos de la secreción AKTG, insulinovaya la hipoglicemia y vazopressin al síndrome de Nelson aumentan considerablemente el nivel AKTG, y la hipoglicemia revela las reservas AKTG considerables - más alto que a la enfermedad De Itsenko-Kushinga. Es mostrado que los receptores que no funcionan en la tela de la hipófisis normal, asisten en ello AKTG-produtsiruyuschih los hinchazones, y a consecuencia de esto somatostatin, que no influye sobre la secreción AKTG a la persona sana, reduce su secreción a los enfermos con el síndrome de Nelson.

La patogenía del síndrome es directamente vinculada al aumento de la producción AKTG por la hipófisis, ello vnenadpochechnikovym por la acción a los melanocitos, el metabolismo kortikosteroidov etc. Por ejemplo, al síndrome de Nelson AKTG ejerce el impacto a la pigmentación de la piel y las membranas mucosas. La acción a los melanocitos se explica por la presencia en la molécula AKTG aminokislotnyh de los restos, que consecuencia es general para la molécula AKTG, así como para la molécula msg alfa. El papel importante en el desarrollo de la hiperpigmentación y la expansión de la influenza a los melanocitos al síndrome de Nelson pertenece también lipotropinu beta y msg alfa.

Excepto la capacidad de influir sobre la pigmentación, AKTG, como mostrado en el experimento, posee lipoliticheskoy la actividad, gipoglikemicheskim por el efecto a consecuencia del aumento de la secreción de la insulina. En los trabajos experimentales es demostrado también que de AKTG o sus fragmentos dependen la memoria, la conducta, los procesos de la fabricación de los reflejos condicionales y la enseñanza de los animales experimentales.

A vnenadpochechnikovym a las acciones AKTG se refiere su impacto al cambio periférico kortikosteroidov. El destino AKTG a las personas sanas se acompaña del aumento de la velocidad del metabolismo kortizola, la aldosterona, dezoksikortikosterona. A los enfermos con el síndrome de Nelson AKTG reduce la atadura kortizola y ello metabolitov, acelera el período de semidesintegración kortikosteroidov y participa en la nueva distribución de los esteroides en el organismo. Bajo el impacto AKTG baja la velocidad de la formación de las uniones metabolitov con glyukuronovoi por el ácido y se aumenta con la gamuza. Sube también la velocidad de la transformación kortizola en 6-beta-oksikortizol y se disminuye el tiempo de la semidesintegración kortizola. Así, vnenadpochechnikovyy el efecto AKTG que llama el metabolismo acelerado glyukokortikoidnyh y mineralokortikoidnyh de las hormonas, explica la necesidad subida a los enfermos con el síndrome de Nelson en los análogos sintéticos de las hormonas para la compensación de la insuficiencia suprarrenal.

La formación testikulyarnyh, paratestikulyarnyh y paraovarialnyh de los hinchazones es directamente vinculada también con vnenadpochechnikovyy por la acción AKTG al síndrome de Nelson. El desarrollo del proceso neoplástico pasa como resultado de la estimulación AKTG larga en steroidosekretiruyuschie las jaulas sexual zhelez. En paratestikulyarnoy los hinchazones era descubierta la secreción kortizola, que era controlada AKTG. El descenso de su nivel tsiprogiptatsinom llevaba a la reducción de la producción kortizola. El hinchazón Paraovarialnaya llamaba a enfermo virialnyy el síndrome por la cuenta sintezirovaniya de los andrógenos, en general la testosterona. El nivel de la testosterona dependía del grado de la secreción AKTG: al destino deksametazona él bajaba y se aumentaba a la introducción esógena de la hormona. Los hinchazones sexual zhelez, los huevos y los ovarios al síndrome de Nelson son semejantes por las manifestaciones clínicas y la síntesis de las hormonas a los hinchazones sexual zhelez a los enfermos con la disfunción connatural de la corteza de las cápsulas suprarrenales a consecuencia de la hipersecreción AKTG larga.

Los datos acumulados en la actualidad de la influencia de las sustancias distintas en kortikotropnye hablan las jaulas sobre lo que la actividad funcional de los hinchazones de la hipófisis a los enfermos con el síndrome de Nelson es condicionada gipotalamicheskimi y los impactos centrales.

Los síntomas del síndrome de Nelson:

Las manifestaciones clínicas del síndrome de Nelson se forman de los síntomas siguientes: la hiperpigmentación progresiva de las epidermis, la insuficiencia crónica suprarrenal, AKTG-produtsiruyuschey los hinchazones de la hipófisis - kortikotropinomy, las infracciones oftalmológicas y neurológicas. El síndrome se desarrolla a los enfermos con BIK a través de los intervalos diferentes del tiempo después de bilateral total adrenalektomii, de algunos meses a 20 años. Como regla, el síndrome surge a la edad joven durante 6 años después de la operación.

La hiperpigmentación de las epidermis es patognomonichnym el síntoma del síndrome de Nelson. Más a menudo es el primer indicio de la enfermedad, y a veces él se queda mucho tiempo a la única manifestación de la enfermedad (a las microadenomas que crecen despacio de la hipófisis). La distribución del depósito del pigmento en la piel pasa así como, tanto como a la enfermedad de Addisona. Se coloran considerablemente las epidermis en el color del bronceado sobre las partes abiertas del cuerpo y los lugares de la fricción: la persona, el cuello, los pinceles de las manos, sobre el cinturón, en las esferas axilares. Es característica la coloración de las membranas mucosas de la cavidad bucal y la abertura anal en forma de las manchas. La pigmentación expresada se nota en las juntas postoperacionales. El desarrollo de la melanodermía al síndrome de Nelson depende de la secreción AKTG y lipotropina beta. Hay una correlación entre el grado de la melanodermía y el contenido AKTG en el plasma. A los enfermos con el matiz negro de la piel y la coloración es oscura-violeta de las membranas mucosas el contenido AKTG componía más de 1000 ng/ml. La hiperpigmentación expresada solamente en los lugares greniya y las juntas postoperacionales, se acompaña del aumento AKTG hasta 300 mg/ml. La melanodermía al síndrome de Nelson puede considerablemente disminuirse en el fondo de la terapia adecuada reemplazante kortikosteroidami y reforzarse en el fondo de la descompensación. Sin tratamiento dirigido al descenso de la actividad secretoria de la hipófisis y la normalización de la separación por ello AKTG, la hiperpigmentación no se aparta.

La insuficiencia suprarrenal al síndrome de Nelson se nota por la corriente lábil. Los enfermos tienen necesidad de las dosis grandes de los preparados glyuko - y mineralokortikoidnogo las acciones. La necesidad de las dosis grandes de las hormonas para la compensación de los procesos de cambio es vinculada a la degradación subida de las hormonas introducidas sintéticas bajo el impacto de la hipersecreción AKTG kortikotropinomoy. La insuficiencia suprarrenal al síndrome de Nelson considerablemente más a menudo dekompensiruetsya sin causas visibles se acompaña del desarrollo de las crisis pequeñas y grandes. A las crisis pequeñas a los enfermos se notan la debilidad, la agravación del apetito, el dolor en las articulaciones, el descenso de la presión arterial. Las crisis grandes pueden surgir de repente: hay una náusea, el vómito, la silla líquida, el dolor en el vientre, la adinamia expresada, se refuerzan los dolores en los músculos, las articulaciones. La presión arterial baja, la temperatura del cuerpo sube a veces hasta 39 Con, surge la taquicardia.

A la crisis de la insuficiencia suprarrenal a los enfermos con el síndrome de Nelson la presión arterial puede no bajar, y subir. Si durante la crisis predominan abdominalnye los síntomas, pueden ser apreciados como el desarrollo «del vientre agudo». Esto lleva a las faltas diagnósticas y la táctica incorrecta del tratamiento. La presión subida o normal arterial descubierta durante la crisis a los enfermos con el síndrome de Nelson, también lleva a veces a la falta diagnóstica y la táctica incorrecta médica. Parenteralnaya la terapia reemplazante por la hidrocortisona y dezoksikortikosteronom por el acetato (DOKSA) elimina rápidamente los síntomas «del vientre agudo», lleva a la normalización de la presión arterial y ayuda evitar las intervenciones injustificadas operativas.

Al síndrome de Nelson se observan neyrooftalmologicheskie los síntomas, característico para los enfermos, cerca de que kortikotropinoma posee el crecimiento progresivo y pasa de la raya de la silla turca. Más característico es hiazmalnyy el síndrome. Se desarrolla además biotemporalnaya la hemianopsia y la atrofia primaria de los nervios ópticos del grado diferente de la expresividad. En algunos casos bitemporalnaya la hemianopsia surge y a endosellyarnyh las adenomas a consecuencia de la infracción de la circulación sanguínea en el quiasma. Se desarrollan más tarde los cambios el fondo del ojo, que se expresan en forma de la atrofia soskov de los nervios ópticos. Baja en resultado la agudeza de la vista, y se observa a veces su pérdida completa.

Los cambios psiconeurológicos, característico para el síndrome de Nelson, son vinculados al estado de la compensación de la insuficiencia suprarrenal, así como con la cantidad y la localización del hinchazón de la hipófisis y el nivel AKTG subido. Los resultados de la inquisición neurológica de 25 enfermos con el síndrome de Nelson en la clínica del Instituto de la endocrinología experimental y la química de las hormonas (IIEiHG) RAMN por el doctor de las ciencias médicas de V.M.Prihozhanom han permitido notar una serie de los rasgos clínicos. En el estatus psiconeurológico a los enfermos con el síndrome de Nelson a diferencia del grupo de control de los enfermos después de bilateral total adrenalektomii era descubierto el aumento astenofobicheskogo y astenodepressivnogo de los síndromes, también la aparición del síndrome neurótico. A muchos enfermos en el fondo del síndrome de Nelson surgía la inestabilidad expresada emocional, el descenso del fondo del humor, la inquietud, la aprensión.

A kortikotropinome, que llama el síndrome de Nelson, son posibles las hemorragias espontáneas en el hinchazón. Como resultado del infarto del hinchazón hay un descenso o la normalización de la secreción AKTG. Las infracciones por parte de la secreción de otros tropnyh las hormonas no se descubrían además. A la hemorragia en el hinchazón de la hipófisis a los enfermos ha surgido la sintomatología neurológica por el tipo oftalmoplegii (la hemiplejía glazodvigatelnogo del nervio) y la forma pesada nadpochechnikovoi de la insuficiencia. El aumento de la dosis de la hidrocortisona y DOKSA llevaba a la normalización de la función glazodvigatelnogo del nervio, la desaparición ptoza y la reducción de la melanodermía.

Cuando el hinchazón alcanza las dimensiones grandes, a los enfermos se notan los síntomas neurológicos de la enfermedad que dependen de la dirección del crecimiento del hinchazón. A antesellyarnom la difusión se revelan las infracciones del olfato y las alienaciones mentales, a parasellyarnom surgen las derrotas III, IV, V y VI vapor de los nervios craneales-cerebrales. Con el crecimiento del hinchazón hacia arriba, en la cavidad de III ventrículo, aparecen obschemozgovye los síntomas.

El estudio de la actividad eléctrica del cerebro a los enfermos con el síndrome de Nelson era pasado en la clínica IeeiHg RAMN por el colaborador científico mayor de G.M.Frenkel. La dinámica de los electroencefalogramas observaban durante 6-10 años a 14 enfermos con la enfermedad De Itsenko-Kushinga antes del surgimiento a ellos del síndrome de Nelson. El hinchazón de la hipófisis se revelaba a 11 enfermos. El síndrome de Nelson era diagnosticado en 2-9 años después de la desaparición de las cápsulas suprarrenales. Antes de la operación y en 0,5-2 años después en EEG se observaba la actividad alfa expresada con la reacción débil a los irritantes de luz y sonoros. Proslezhivanie de la dinámica de los electroencefalogramas a lo largo de 9 años ha descubierto que la mayoría de los enfermos con el síndrome postoperacional de Nelson en EEG tiene unas líneas que testimonian el aumento de la actividad del hipotálamo, antes de que rentgenologicheski se revele el hinchazón de la hipófisis. En la anotación en este período son registrados vysokoamplitudnyy el ritmo alfa, irradiiruyuschy por todos otvedeniyam, a veces en forma de las categorías. Al crecimiento del neoplasma en las dimensiones hay unas anotaciones específicas en forma de las categorías de las 6-ondas, más expresado en las antesalas otvedeniyah. Los datos recibidos del aumento de la electroactividad del cerebro a los enfermos con el síndrome de Nelson confirman aquel hecho que la interrupción de "la realimentación" que surge a la desaparición de las cápsulas suprarrenales a Itsenko-Kushinga, enfermo de la enfermedad, lleva al aumento incontrolable de la actividad del sistema gipotalamo-hipofisario. El diagnóstico del síndrome de Nelson es puesto en razon de la aparición a los enfermos después de bilateral total adrenalektomii las hiperpigmentaciones de las epidermis, la corriente lábil nadpochechnikovoi de la insuficiencia, el cambio de la estructura de la silla turca y el descubrimiento del alto contenido AKTG en el plasma de la sangre. La observación de dispensario dinámica de los enfermos con la enfermedad De Itsenko-Kushinga que han llevado la desaparición de las cápsulas suprarrenales, permite antes discernir el síndrome de Nelson.

El indicio temprano de la melanodermía puede ser el reforzamiento de la pigmentación sobre el cuello en forma del "collar" y el síntoma «de los codos sucios», el depósito del pigmento en las juntas postoperacionales.

La corriente lábil de la insuficiencia suprarrenal es característica para la mayoría de los enfermos con el síndrome de Nelson. Son necesarias las dosis grandes glyuko - y mineralokortikoidov para la compensación de los procesos de cambio. El período de la curación de diferente interkurrentnyh de las enfermedades pasa es más largo y es más pesado, que a los enfermos después de la desaparición de las cápsulas suprarrenales sin síndrome de Nelson. La presencia de las dificultades en la compensación de la insuficiencia suprarrenal, la necesidad subida en mineralokortikoidnyh las hormonas son también por los indicios del desarrollo del síndrome de Nelson a los enfermos después de adrenalektomii a propósito de la enfermedad De Itsenko-Kushinga.

La diagnosis:

El criterio importante en la diagnosis del síndrome de Nelson es la definición del contenido AKTG en el plasma. El aumento de su nivel la mañana y la noche es más alto que a 200 pg/ml es característico para el desarrollo kortikotropinomy.

La diagnosis del hinchazón de la hipófisis al síndrome de Nelson es dificultada. Kortikotropinomy son a menudo las microadenomas y el tiempo largo, situando dentro de la silla turca, no violan su estructura. A las adenomas pequeñas de la hipófisis al síndrome de Nelson la silla turca según las dimensiones se encuentra en la frontera superior de la norma o se aumenta poco. En estos casos su estudio detallado en lateral kraniogrammah y las radiografías con el aumento directo, también tomograficheskoe la investigación permite es discernido por los síntomas tempranos del desarrollo del hinchazón de la hipófisis. La diagnosis de la adenoma que se ha desarrollado y grande de la hipófisis no presenta la complicación. La adenoma que se ha desarrollado de la hipófisis es caracterizada habitualmente por el aumento de las dimensiones de la silla turca, el enderezamiento, istoncheniem o la destrucción de las paredes. La destrucción de los vástagos cuneiformes, el ahondamiento del fondo de la silla testimonian el hinchazón que crece de la hipófisis. Al hinchazón grande se observa la ampliación de la entrada en la silla turca, ukorochenie de los vástagos cuneiformes, e.d. Hay unos síntomas, característico para supra - ante - retro- e introsellyarnogo las disposiciones del hinchazón. A la aplicación de los métodos adicionales de la investigación (la tomografía a pnevmoentsefalografii, flebografii del seno cavernoso y la tomografía axial computarizada) es posible recibir unos datos más exactos sobre el estado de la silla turca y la disposición del hinchazón de la hipófisis detrás de sus límites.

En la diagnosis del síndrome de Nelson el gran significado tiene oftalmológico, neyrofiziologicheskoe y las investigaciones neurológicas de los enfermos. El cambio del fondo del ojo, la infracción de la vista lateral, el descenso de la agudeza hasta la pérdida completa, ptoz del siglo superior son característico para los enfermos con el síndrome de Nelson. El grado de la infracción del órgano de la vista es el factor importante para la elección de la terapia adecuada. Las investigaciones Electroentsefalografichesky pueden ayudar en algunos casos la diagnosis temprana del síndrome de Nelson.

El tratamiento del síndrome de Nelson:

El tratamiento del síndrome de Nelson es dirigido a la compensación de la insuficiencia crónica suprarrenal y la influencia sobre el sistema gipotalamo-hipofisario. Para el tratamiento del síndrome se aplican los métodos distintos que aplastan la secreción AKTG que previenen los crecimientos y los desarrollos kortikotropinomy. Se usan el tratamiento medicamentoso, la influencia radial sobre la hipófisis y la desaparición quirúrgica del hinchazón.

De los preparados aplicados al tratamiento medicamentoso, la acción que aplasta prestan a la secreción AKTG serotoninovyy el bloqueador - tsiprogentadin, el estimulador dofaminovoy a la secreción - la bromocriptina, también konvuleks (valproat del sodio), que aplasta la producción AKTG por medio del reforzamiento de la síntesis aminomaslyanoy gamma los ácidos (GAMK) en el hipotálamo.

De los métodos radiales del tratamiento en la actualidad se usan los tipos distintos de la irradiación a distancia, así como intersticial. A primero se refiere la irradiación por los rayos gamma, el manojo de protón. Por el método intersticial alcanzan la destrucción parcial de la hipófisis, para que aplican las fuentes distintas radioactivas, 90It o 198Аu, que introducen directamente en la tela de la hipófisis.

Medicamentoso y la actinoterapia se usa al tratamiento de los enfermos con el hinchazón de la hipófisis que no pasa de la raya de la silla turca, y no se aplican a unos hinchazones más extensos. Además, la indicación a medicamentoso y la actinoterapia son las reincidencias o el efecto parcial terapéutico del método quirúrgico del tratamiento. La realización de la irradiación por el manojo de protón llevaba al descenso de la pigmentación y la reducción de la secreción AKTG. La introducción 90It o 198Аи en la cavidad de la silla turca ha dado los resultados positivos a todos los enfermos del grupo de control que consiste de 8 personas.

En la clínica IeeiHg RAMN de 29 enfermos con el síndrome de Nelson era pasada la irradiación por los rayos gamma en la dosis de 45-50 Gr. A través de 4-8 mes después de esto a 23 de ellos es descubierto el descenso de la hiperpigmentación de las epidermis, cerca de 3 melanodermía ha desaparecido por completo. El reflejo importante del efecto positivo de la irradiación era la eliminación de la corriente pesada lábil de la insuficiencia suprarrenal, característico para nelechennogo del síndrome de Nelson. A los otros tres enfermos por falta del efecto del tratamiento se observaba el crecimiento ulterior progresivo del hinchazón de la hipófisis.

El método operativo de la desaparición por la corticotropina se aplica a las microadenomas, así como a los hinchazones grandes. Durante los últimos tiempos la difusión ancha era recibida por el método de la intervención microquirúrgica con transsfenoidalnym por el acceso. Este método se aplica a los hinchazones que crecen hacia abajo. A grande, invazivnyh, los hinchazones que crecen hacia arriba de la hipófisis a los enfermos con el síndrome de Nelson usan el acceso transfrontal. Los resultados del tratamiento quirúrgico a los hinchazones pequeños más vale, que a las adenomas con el crecimiento difundido. A pesar de que la técnica microquirúrgica abastezca en la mayoría de los casos la desaparición completa de la tela patalógica, después de la aplicación del método operativo hay unas reincidencias de la enfermedad.

Con frecuencia al tratamiento del síndrome de Nelson cae llegar a la terapia combinada. Por falta de la remisión de la enfermedad después del tratamiento radial fijan tsiprogeptadin, parlodel, konvuleks. A la imposibilidad de quitar por completo el hinchazón por la vía quirúrgica aplican la irradiación de la hipófisis o los preparados que aplastan la secreción AKTG.

El pronóstico de la enfermedad depende de la dinámica del desarrollo de la adenoma de la hipófisis y el grado de la compensación de la insuficiencia suprarrenal. Con el desarrollo lento del proceso de tumor y la compensación de la insuficiencia suprarrenal el estado de los enfermos el tiempo largo puede quedarse satisfactorio.

La capacidad de trabajo casi a todos es limitada. Es necesario la observación de dispensario del endocrinólogo, el neuropatólogo y el oculista.

La profiláctica del síndrome de Nelson. La mayoría de los autores reconocen que advertir el desarrollo del síndrome y los hinchazones grandes es más fácil, que curar el síndrome de Nelson con los procesos difundidos fuera de los límites de la silla turca. La actinoterapia preliminar a la esfera de la hipófisis De Itsenko-Kushinga, enfermos de la enfermedad, según la mayoría de los autores, no previene el desarrollo del síndrome. Con objeto de la profiláctica independientemente de la irradiación preliminar de la hipófisis a la enfermedad De Itsenko-Kushinga después de bilateral total adrenalektomii es necesario anualmente pasar la investigación radiográfica de la silla turca, las vistas y el contenido AKTG en el plasma de la sangre.