La neumonía aspiratsionnaya

La descripción:

En la actualidad se considera fidedignamente establecido que mikroaspiratsiya de las bacterias que colonizan la nasofaringe, es el factor que inicia de la mayoría de las neumonías bacteriales. Sin embargo tradicionalmente bajo el término «aspiratsionnaya la neumonía» comprenden las derrotas neumónicas que surgen a consecuencia de makroaspiratsii bolshego o la cantidad menor del contenido de la nasofaringe o el estómago, y el proceso infeccioso, que sigue esto.

Los síntomas Aspiratsionnoy de la neumonía:

A diferencia de la neumonía llamada típica vnebolnichnymi por las stockvacunas (el neumococo), AP se desarrolla poco a poco, sin comienzo preciso agudo. A muchos enfermos en 8-14 días después de aspiratsii se desarrollan los abscesos fácil o empiema. Aproximadamente cerca de la mitad de los pacientes a la aparición de los focos destruktsii se nota la separación de la expectoración con hediondo gnilostnym por el olor, es posible el desarrollo de la hemoptisis. Sin embargo la ausencia gnilostnogo del olor a la formación del absceso no excluye la participación de los anaerobios en geneze AP (algunos de ellos, por ejemplo mikroaerofilnye los estreptococos, no llevan a la formación de los productos del metabolismo que poseen gnilostnym el olor). Otros síntomas AP no se distinguen de las manifestaciones generales de la neumonía: la tos, dispnoe, plevralnye los dolores, la fiebre, la leucocitosis. Muchos pacientes tienen algunos días, y a veces y las semanas tales malovyrazhennye los síntomas clínicos, como la debilidad, subfebrilnaya la fiebre, la tos, cerca de una serie de los enfermos – el descenso progresivo de la masa del cuerpo y la anemia, preceden la aparición de los indicios clínicos indicados más arriba. Por el rasgo AP llamado por los anaerobios, se considera la ausencia cerca del escalofrío enfermo.
Los rasgos AP característicos clínicos:
• el comienzo gradual;
• documentado aspiratsiya o los factores predisp a su desarrollo;
• la ausencia oznobov;
• el olor hediondo de la expectoración y plevralnoy los líquidos;
• la localización de la neumonía en los segmentos dependientes;
• nekrotiziruyuschaya la neumonía, el absceso, empiema las pleuras;
• la presencia del gas sobre el exudado en plevralnoy las cavidades;
• la ausencia del crecimiento de los microorganismos en las condiciones aerobias.

Independientes prediktorami del pronóstico malo a AP son la diagnosis avanzada, la terapia ineficaz inicial antibacterial (ABT), la bacteriemía, gospitalnaya la superinfección.

Las causas Aspiratsionnoy de la neumonía:

Como regla, aspiratsiya más a menudo se observa a la derrota funcional u orgánica reflektornoy del arco responsable de las reacciones protectoras de las vías superiores o inferiores respiratorias, que obstaculizan aspiratsii. El desarrollo de tal estado debe esperar a la narcosis, las derrotas distintas (la lesión, el hinchazón, la intoxicación, las infracciones vasculares) el sistema nervioso central, las enfermedades de los nervios periféricos, la influencia serie de los factores mecánicos que contribuyen aspiratsii (nazogastralnoe el sondeo), las lesiones de la cara y el cuello, los hinchazones del esófago, la tráquea etc.

El tratamiento Aspiratsionnoy de la neumonía:

A la obstrucción completa de las vías respiratorias a consecuencia de aspiratsii del cuerpo ajeno es necesaria la ayuda inmediata para la reconstitución de su viabilidad. En los EEUU con este objetivo se aplica la recepción de Geymliha: tolchkoobraznoe la presión en poddiafragmalnoy las esferas. Si el cuerpo ajeno se queda en las vías inferiores respiratorias, para su extracción, depende de la dimensión, es pasada la broncoscopia, y a su ineficacia – torakotomiya.

Oksigenoterapiya – también el componente necesario initsialnoy las terapias. En los casos pesados es mostrada la intubación de la tráquea y la realización de la ventilación artificial fácil (IVL) con el volumen subido respiratorio. La broncoscopia sanatsionnaya es recomendada en caso del saneamiento de las vías respiratorias de los cuerpos ajenos, después de que son necesarias las medidas de la estabilización de la hemodinámica, la realización infuzionnoy a la terapia.
Los métodos del tratamiento del distress-síndrome agudo respiratorio a consecuencia de aspiratsii incluyen de membrana extracorporal oksigenatsiyu, IVL, la terapia reemplazante surfaktantom y los medios bioquímicos, inmunológicos de la corrección del daño celular.
A químico pnevmonite, que se desarrolla a macizo aspiratsii, no es necesario la realización ABT. El destino profiláctico de los antibióticos no es mostrado también en vista de una alta probabilidad de la formación rezistentnyh de las stockvacunas y la eficiencia no probada en la prevención de la neumonía.
El componente básico del tratamiento que se ha desarrollado AP es temprano ABT. La elección del antibiótico depende del peso AP, el ambiente, en que ha surgido la neumonía, y la presencia o la ausencia de los factores del riesgo de la colonización de las vías respiratorias gramotritsatelnymi por los microorganismos. Se guían en general por la elección empírica de los preparados. Tomando en cuenta lo que por la causa principal AP que ha surgido fuera del hospital, son los anaerobios, los antibióticos fijados deben ser activos con relación a ellos.
En los casos vnebolnichnoy AP los investigadores recomiendan incluir en el esquema empírico ABT ingibitorzaschischennye β-laktamy (amoksitsillin/klavulanat), tsefoperazon/sulbaktam o β-laktamnyy el antibiótico en las combinaciones con metronidazolom. Ingibitorzaschischennye β-laktamy (por ejemplo amoksitsillin/klavulanat es activo respecto a aerobio grampolozhitelnyh de los micrococos, enterobaktery y los anaerobios) son los preparados de la elección para la monoterapia AP. A pesar de la actividad buena antianaerobia in vitro, metronidazol no debe aplicar en el régimen de la monoterapia.
Moderno ftorhinolony, tales como levofloksatsin y moksifloksatsin, crean en la tela fácil y endobronhialnom el secreto las altas concentraciones bactericidas y poseen una cierta actividad antianaerobia, por eso se puede usarlos como los preparados de la reserva, especialmente a la alergia en β-laktamy. El preparado de la elección puede ser la clindamicina (intravenosamente 600 mg cada 8 h con el tránsito ulterior a la recepción per os 300 mg cada uno 6), que posee bolshey la actividad respecto a los anaerobios en comparación con penitsillinom.
vnutribolnichnaya AP exige inmediato empírico deeskalatsionnoy ABT. Es necesario el acceso especial a la elección del preparado antibacterial por una alta probabilidad del desarrollo del proceso infeccioso llamado polirezistentnymi nozokomialnymi por las stockvacunas aerobio gramotritsatelnyh de las bacterias (los representantes Enterobacteriaceae y nefermentiruyuschimi por las bacterias).
En la sección de la resucitación y la terapia intensa, también al desarrollo de la neumonía a los enfermos que se encuentran en el hospital más de 5 días, los estimulantes "problemáticos" son P. aeruginosa y Acinetobacter spp. A los pacientes en la coma después de la lesión grave del sistema nervioso central a la presencia dekompensirovannyh de la patología renal y la diabetes, a indicado más arriba patogenam se junta polirezistentnyy S. aureus. Los preparados de la elección son tsefepim las combinaciones con metronidazolom, tseftazidim en las combinaciones con metronidazolom o la clindamicina, piperatsillin/tazobaktam, tsefoperazon/sulbaktam o tikartsillin/klavulanat. La combinación aztreonama con la clindamicina eliminiruet de los estimulantes probables de la neumonía es la terapia AP alternativa.
A una alta frecuencia establecida metitsillinorezistentnyh es necesario incluir a los estafilococos y la presencia bakteriologicheski de la infección confirmada llamada polirezistentnymi por los estafilococos (a las siembras positivas de la nasofaringe, a acompañante stafilokokkovoy las infecciones de otras localizaciones), en el esquema ABT glikopeptidy, por ejemplo vankomitsin o teykoplanin.

En total a vnutribolnichnoy AP son tomados los esquemas del tratamiento nozokomialnoy las neumonías. Rápido (en 1-2 días) la respuesta a la terapia antimicrobiana en forma de la dinámica positiva obschesomaticheskogo del estatus y los indicios del permiso del infiltrado intraneumónico testimonia sobre OHP. En estos casos es posible cesar la aplicación ulterior de los antibióticos. Según J. Bartlett, en las primeras 48-72 h se observa la estabilización de los síntomas clínicos. Más debe estimar la eficiencia de la terapia y decidir, continuar el tratamiento o cambiar los antibióticos. En existencia de los resultados de la investigación bacteriológica es posible fijar etiotropnoe el tratamiento. Sin embargo largo febrilnyy el período y la progresión de la infiltración neumónica testimonian el desarrollo abstsedirovaniya o sobre la inadecuación ABT por razón de la resistencia del estimulante a los antibióticos fijados (por ejemplo la superinfección rezistentnymi por las stockvacunas P. aeruginosa).
El modo de la introducción del antibiótico está determinado por el peso AP. Los enfermos con la neumonía pesada y las formas complicadas de la enfermedad deben recibir parenteralnuyu la terapia. A una corriente menos pesada es posible el destino peroralnyh de los preparados. La respuesta en ABT cerca de 80 % de los enfermos con AP se nota durante los primeros 5 días del tratamiento.
La duración del curso ABT a los enfermos con AP sin absceso o empiemy compone unos 14 días. En existencia del absceso la fiebre puede conservarse 5-10 días y más, a pesar de la terapia adecuada.
Los enfermos con los abscesos y empiemami son necesario el destino parenteralnoy a la terapia antes del logro del efecto clínico: los descensos de la fiebre, la definición de la tendencia a la normalización de la cantidad de los leucocitos, la reducción de la expresividad de la tos y dispnoe. A condición de la absorción normal de la carretera digestiva es posible el tránsito a la terapia por los antibióticos per os (la clindamicina de 300 mg cada 6 h; amoksitsillin 500 mg cada 8 h + metronidazol 500 mg cada 6-8 h; amoksitsillin/klavulanat 625 mg cada uno 8). La duración ABT recomendada a los enfermos con el absceso fácil y empiemoy compone las pleuras 2-3 meses
A los métodos quirúrgicos del tratamiento AP se refieren el drenaje de los abscesos, fibrobronhoskopiya, el cateterismo transbronquial, chreskozhnaya el cateterismo de la cavidad del absceso periférico. La intervención quirúrgica es mostrada a las dimensiones grandes del absceso (más de 6 cm) y a la complicación por su hemoptisis, también en caso de la formación bronhoplevralnoy las fístulas.