Febrilnaya neytropeniya

La descripción:

Febrilnaya neytropeniya, de otro modo llamado «neytropenicheskoy por la fiebre» (angl. neutropenic fever) — el estado, que amenaza a la vida, de repente y que se desarrolla con agudeza a los enfermos con el descenso del número que circulan en la sangre neytrofilov más abajo 500.

Los síntomas Fibrilnoy neytropenii:

Febrilnaya neytropeniya está determinado como súbito (durante algunas horas, y a veces hasta algunas decenas de los minutos) la subida de la temperatura del enfermo es más alta 38 °C, en el fondo del descenso del número absoluto que circulan neytrofilov más abajo 500 o el número absoluto de los granulocitos que circulan más abajo 1000. Es característica Además rezchayshaya la debilidad general, el escalofrío, el estado pesado general. Es posible prolivnoy el sudor, tremor (como la consecuencia del escalofrío), la taquicardia, la hipotensión hasta los indicios del colapso cardiovascular o el choque.

Además, ya que a tal descenso crítico del número neytrofilov la reacción inflamatoria del organismo a la infección bruscamente ugnetena, descubrir rápidamente el foco de la infección, la causa de la subida de la temperatura, no parece posible. Fácil el enfermo "puro" (los ronquidos faltan), no existe los síntomas y por parte de la garganta, los cursos nasales, mocheispuskatelnogo de la carretera o ZHKT, no hay abscesos de las telas suaves o gnoynichkovye las derrotas de la piel. Estas derrotas pueden manifestarse considerablemente más tarde, a veces un poco antes de la muerte del enfermo, cuando la intensidad de la infección se hace tanto grande que hasta en la situación de la opresión profunda de la inmunidad se manifestará la reacción inflamatoria.

Así, el diagnóstico «febrilnaya neytropeniya» es «el diagnóstico de la excepción», el diagnóstico, que es puesto a la imposibilidad rápidamente establecer la causa de la subida de la temperatura al enfermo con neytropeniey, encontrar el foco de la inflamación. En caso del descubrimiento de la causa concreta de la subida de la temperatura el diagnóstico es cambiado en más exacto (por ejemplo, puede ir el habla sobre la neumonía o la septicemia bacterial en el fondo neytropenii).

Las causas Fibrilnoy neytropenii:

Febrilnaya neytropeniya más a menudo se desarrolla en el fondo o poco tiempo después de la quimioterapia citostática a propósito de las leucosis, es más raro después de los regímenes intensos de la quimioterapia citostática a propósito de otros neoplasmas malignos y es aún más raro en el fondo neytropenii que otra etiología, después de la actinoterapia etc.

Febrilnaya neytropeniya puede representar solamente giperergicheskuyu la reacción del organismo a la influencia tóxica citostático himiopreparatov, los productos de la destrucción de las jaulas de tumor y sanas o a por sí mismo descenso agudo de la cantidad que circulan neytrofilov y la infracción de la producción tsitokinov e immunoglobulinov. Sin embargo, más a menudo febrilnaya neytropeniya es la manifestación de la infección, que foco no consigue establecer a tiempo a consecuencia del aplastamiento de la respuesta inflamatoria del organismo a la infección. La infección misma pasa además extraordinariamente penosamente, se distribuye rápidamente del foco primario en otros órganos y los sistemas y lleva rápidamente a la muerte del enfermo, hasta cuando el microorganismo que inquina se refiere a saprofitnym o nizkovirulentnym para los enfermos con la inmunidad normal y la cantidad normal que circulan en la sangre neytrofilov, o la localización del foco primario de la infección no se refiere a especialmente peligroso para los enfermos con la inmunidad normal (como, por ejemplo, agudo uretrit o la faringitis).

Los estimulantes más frecuentes de las infecciones a febrilnoy neytropenii son patógeno strepto - y los estafilococos, a menudo las asociaciones con los microorganismos anaerobios, por ejemplo Pseudomonas aeruginosa o Bacillus fragilis, klostridiyami Es más raro etc., pero también bastante a menudo, los estimulantes se encuentran los hongos, en particular Candida spp. Y aún más raramente sintomatología es llamada reaktivatsiey del virus del herpes o tsitomegalovirusa.

El tratamiento Fibrilnoy neytropenii:

El tratamiento empírico por los antibióticos a febrilnoy neytropenii debe ser comenzado inmediatamente, todavía hasta el establecimiento del diagnóstico exacto etiológico y la identificación del estimulante, en seguida después de la toma de las pruebas de la sangre y los líquidos biológicos del enfermo a los análisis (pero no está para la toma de las pruebas, puesto que el tratamiento por los antibióticos puede impedir la separación del estimulante y su identificación).

Debe dar además la preferencia a las combinaciones de los antibióticos potentes bactericidas del espectro ancho de la acción (por el estándar de la gestión de tales enfermos es el destino de 3 antibióticos el más del preparado antimicético), prestando la atención especial que la terapia empírica cubra effectivamente todo el espectro de los estimulantes más probables de las infecciones pesadas funcionaba, en particular, a los estafilococos y los estreptococos, así como en los anaerobios.

El régimen más racional de arranque antibiotikoterapii, hasta el establecimiento del estimulante y la definición de su sensibilidad a los antibióticos, es la combinación siguiente:

    * ingibitorozaschischennyy aminopenitsillin, por ejemplo, amoksitsillin-klavulanat del potasio o ampitsillin-sulbaktam;
    * tsefalosporin III generaciones (por ejemplo, tseftriakson o tseftazidim) o karbapenem (imipenem o meropenem);
    * aminoglikozid II o III generaciones, por ejemplo, la gentamicina o amikatsin.

Otro régimen racional y a menudo aplicado de arranque antibiotikoterapii es el siguiente:

    * Uno (y no dos, como en la combinación descrita más arriba) potente laktamnyy beta el antibiótico (del subgrupo ingibitorozaschischennyh aminopenitsillinov, tsefalosporinov III generaciones o karbapenemov);
    * ftorhinolon III—IV las generaciones, por ejemplo moksifloksatsin o sparfloksatsin;
    * aminoglikozid II o III generaciones, como en el caso es más alto.

Obligatorio es también el destino del preparado potente antimicético del grupo azolov, además más a menudo se aplica flyukonazol, es más raro ketokonazol. Es oportuno el destino adicional metronidazola con el fin del reforzamiento de la influencia en los anaerobios patógenos.

Si hay unas sospechas argumentadas a lo que la infección es llamada al enfermo polivalentno por los estafilococos estables (MRSA) o enterokokkami, es oportuno en calidad de un de los componentes de la terapia de arranque en seguida fijar vankomitsin en vez de aminoglikozidov. La combinación vankomitsina con aminoglikozidami es indeseable en vista del reforzamiento considerable mutuo nefrotoksichnosti. Si hay unas sospechas argumentadas a la participación en la patogenía de la enfermedad de los microbios del género Pseudomonas, es oportuno en vez de aminopenitsillina fijar "antipsevdomonadnyy" ureidopenitsillin, por ejemplo, tikartsillin.

Después de recibir los resultados de los análisis bacteriológicos, debe corregir las identificaciones de los estimulantes y la definición de su sensibilidad a los antibióticos la terapia empírica en concordancia con los datos de laboratorio.

Si durante 3 días, a pesar de adecuado antibiotikoterapiyu, la temperatura del cuerpo al enfermo no se normaliza el estado clínico no es mejorado, debe suponer la posibilidad de la infección de hongos o la asociación de la superinfección de hongos en el fondo del tratamiento por los antibióticos y fijar el tratamiento amfoteritsinom B. Además en la evitación nefrotoksichnosti es indeseable al mismo tiempo dar aminoglikozidy.

A los métodos adicionales del tratamiento que reduce la duración del período febrilnoy neytropenii y que sube la supervivencia de los enfermos (que baja la letalidad) se refiere la aplicación rekombinantnyh de los factores del crecimiento neytrofilov (G-CSF y/o GM-CSF), las transvasaciones repetidas granulotsitnoy las masas, la introducción intravenosa de los preparados limpiados de la gammaglobulina humana o el plasma hiperinmune.

El lugar especial en la terapia febrilnoy neytropenii es ocupado por la terapia que apoya: el tratamiento y la profiláctica del choque séptico o el colapso (la inyección maciza infuzionnyh de las soluciones de los cristaloides, en caso necesario la introducción de los glucocorticoides, los medios cardiovasculares del tipo dopamina), una alimentación adecuada del enfermo (en caso necesario intravenoso), el tratamiento de la insuficiencia aguda respiratoria (en caso necesario hasta la ventilación artificial fácil), el tratamiento local de las derrotas ulcerosas de la piel y mucoso y etc.

No debe dar el enfermo con febrilnoy neytropeniey los preparados febrífugos, puesto que pueden dificultar la apreciación del estado clínico del enfermo y la eficiencia de los antibióticos. Ya que la reacción inflamatoria es aplastada a consecuencia de neytropenii y no hay posibilidad de estimar la dinámica del estado del enfermo por los síntomas por parte del foco de la inflamación, la temperatura del cuerpo puede ser el casi único índice del estado del enfermo y la única medida de la adecuación antibiotikoterapii.