La fiebre aguda reumática

La descripción:

La fiebre aguda reumática (ORL)  – la complicación postinfecciosa de la tonsilitis (angina) o la faringitis, llamado β - el estreptococo hemolítico del grupo Y, que se desarrolla en forma de la enfermedad de sistema inflamatoria del tejido conjuntivo a las personas predispuestas, principalmente los niños y los adolescentes (7-15 años), es más rara – a los jóvenes hasta 23 años.

Los síntomas de la fiebre Aguda reumática:

El científico-pediatra A.A.kisel desctacado (1939) ha dado la descripción brillante de las manifestaciones básicas del reumatismo, habiéndolos llamado  «absoluto simptomokompleksom las enfermedades». A ellos se refieren:
• la poliartritis;
• la derrota del corazón;
• del coreo;
• annulyarnaya el eritema;
• los nudos reumáticos.
La poliartritis, kardit, el coreo pueden pasar aisladamente, pero más a menudo – en las combinaciones distintas uno con otro.
La poliartritis reumática – el síntoma principal de 2/3 casos del primer ataque ORL.
Los indicios básicos:
• el comienzo agudo;
• la fiebre;
• los dolores en las articulaciones;
• la hinchazón (por la cuenta sinoviita y la derrota periartikulyarnyh de las telas);
• la escasez de los movimientos;
• es posible la subida de la temperatura del cuerpo y el enrojecimiento de la piel sobre las articulaciones.
Los rasgos distintivos:
• la incorporación en el proceso de las articulaciones grandes y medias, más a menudo de la rodilla y golenostopnyh, luchezapyastnyh y de codo;
• es característica la disociación entre los datos escasos clínicos y la sintomatología bruscamente expresada subjetiva – los dolores dolorosos en las articulaciones sorprendidas, especialmente a los movimientos;
• la simetría de la derrota;
• la volatilidad sustavnogo del síndrome;
• la ausencia de las deformaciones;
• el desarrollo rápido de vuelta del proceso patalógico (especialmente en el fondo de la terapia antiinflamatoria del dolor desaparecen durante algunos días o hasta las horas).
Cerca de 10-15 % de los enfermos se notan poliartralgii (a diferencia de la artritis no se acompañan de la restricción de los movimientos, el estado enfermizo a la palpación y otros síntomas de la inflamación).
La artritis reumática más a menudo se combina con revmokarditom, puede pasar sin embargo aisladamente (cerca de 15 % de los enfermos).
Reumático kardit – el síntoma ORL principal (90-95 % de los casos), que determina el peso de la corriente de la enfermedad y su salida.
Las manifestaciones revmokardita:
• valvulit;
• la miocarditis;
• la pericarditis.
Revmokardit siempre se acompaña de la aparición a la auscultación de los ruidos que testimonian la incorporación en el proceso patalógico de las válvulas del corazón.
El ruido Sistolichesky que es el reflejo mitralnoy regurgitatsii, – el síntoma principal reumático valvulita:
• por el carácter – largo, que sopla;
• es la intensidad diferente, no depende del cambio de la posición del cuerpo y la fase de la respiración;
• es vinculado con І por el tono;
• ocupa la mayor parte de la sístole;
• es escuchado lo mejor de todo en el campo de la parte superior del corazón;
• es pasado habitualmente en la esfera izquierda axilar.
Bazalnyy el ruido protodiastólico, característico para aórtico regurgitatsii, puede ser un de los síntomas agudo revmokardita:
• comienza justamente después ІІ los tonos;
• por el carácter – frecuente, que sopla, que sale;
• es escuchado lo mejor de todo a lo largo del borde izquierdo del esternón después de la expiración profunda a la inclinación del enfermo adelante.
La miocarditis puede ser ochagovyy o difuso.
Los síntomas subjetivos:
• la fatiga excesiva;
• los dolores en el corazón, los golpes del corazón;
• el ahoguío.
Los síntomas objetivos:
• el debilitamiento de la sonoridad de I tono (la caída del componente muscular);
• sistolichesky el ruido del carácter funcional sobre la parte superior del corazón (puesto que es bajado el tono sosochkovyh de los músculos, que se fijan a las hojas de la válvula);
• las infracciones del ritmo y la conductibilidad (en EKG – la disfunción sinusno-predserdnogo del nudo en forma de la taquicardia, la bradicardia o la arritmia respiratoria);
• el desplazamiento de las fronteras del corazón (principalmente a la izquierda);
• los indicios de la insuficiencia cardíaca (para ochagovogo de la miocarditis no son característico los últimos dos síntomas).
Bastante a menudo (45-75 % de los casos) a la derrota primaria reumática del corazón consigue descubrir adicional III y es más raro (15-25 %) – IV tony. Además la frecuencia de su revelación correlaciona, como regla, con el peso kardita.
El ruido Sistolichesky a la miocarditis es habitualmente débil o moderado, es escuchado mejor en V punto, es más raro – sobre la arteria neumónica; por los límites de la esfera cordial no es pasado, como regla. Es conforme FKG-DADO, para los enfermos con la miocarditis más característica es sistolichesky el ruido ovalnostihayuschey las formas, sredneamplitudnyy y srednechastotnyy, registrado en seguida detrás de I tono, principalmente en V punto y en el campo de la arteria neumónica.
La pericarditis puede ser seca o ekssudativnyy (con la cantidad pequeña de la transpiración). Es posible la aparición del ruido de la fricción del pericardio.
El defecto reumático del corazón (RPS) se forma como la salida revmokardita. Predominan las formas RPS aisladas:
• mitralnaya la insuficiencia (más a menudo);
• la insuficiencia de la válvula aórtica;
• mitralnyy la estenosis;
• el defecto mitralno-aórtico.
La cantidad máxima (75 %) de los casos RPS se observa durante 3 años del comienzo de la enfermedad. La frecuencia del desarrollo RPS después del primer ataque ORL compone:
• a los niños – 20-25 %;
• a los adolescentes – 33 %;
• a los adultos – 39-45 %.
Los ataques ORL repetidos redoblan, como regla, la expresividad klapannoy las patologías del corazón.
Los rasgos de la formación RPS en las condiciones modernas:
• un ritmo más lento del surgimiento;
• el grado moderado de la expresividad;
• la compensación resistente a lo largo de una serie de los años.

Pequeño el coreo  – la manifestación ORL típica en 6-30 % de los casos. Como regla, el coreo se combina con otros síndromes ORL clínicos (kardit, la poliartritis), pero cerca de 5-7 % de los enfermos puede ser el único indicio de la enfermedad. Están enfermas más a menudo las muchachas de edad de 6 a 15 años.
La enfermedad comienza poco a poco de la aparición del humor inestable, astenizatsii del niño, la llorosidad, la irritabilidad. Hay más tarde unas hipercinesis (sacudidas) de los músculos del tronco, las extremidades, los músculos mímicos de la persona, diskoordinatsiya de los movimientos, el descenso del tono muscular. El médico en el estado de captar hasta las hipercinesis insignificantes, si él tiene mucho tiempo los pinceles del niño en las manos.
Las hipercinesis se refuerzan a la agitación, desaparecen durante el sueño, son más a menudo bilateral, es más raro unilateral (gemihoreya). La ejecución de las pruebas de coordinación es dificultada. Habiendo entornado los ojos, el niño no puede tocar exactamente después del cultivo de las manos por el dedo índice de la punta de la nariz y mucho tiempo retener la lengua sacada (más 15), prueba las dificultades al inflamiento de las mejillas y oskale de los dientes. Se perturba la escritura, el habla se hace inarticulada, el movimiento – torpe.
A la forma expresada a los coreos – el síntoma positivo de "los hombros flácidos» (a podnimanii del enfermo por las axilas la cabeza baja profundamente en los hombros); se nota el involucramiento epigastralnoy las esferas a la inspiración, la demora del doblamiento de vuelta de la pierna durante la comprobación del reflejo de la rodilla. Hay unos enfermos con la hipotensión expresada muscular.
Pequeño el coreo acompañan a menudo los síntomas de la distonia vegetativa (potlivost, la dermografía resistente roja).
En el fondo del tratamiento adecuado los síntomas los coreos desaparecen en 1-2 meses
El eritema anillado (annulyarnaya la eflorescencia) se observa en 4-17 % de los casos ORL a la altura del ataque reumático. Es clínico: rosa pálido anillado vysypaniya en la piel del tronco o las extremidades. Es nunca sobre la persona, no se eleva sobre el nivel de la piel, desaparece a la presión; no hay picor u otras sensaciones subjetivas. El eritema anillado habitualmente rápidamente, durante el día, desaparece sin dejar huella.
Los nudos reumáticos – redondeado denso de algunos milímetros hasta 1-2 cm las formaciones indoloras hipodérmicas. Se localizan cerca de los lugares de la fijación de los tendones, sobre las superficies de hueso y las salientes, en el campo de la rodilla, de codo, pyastnofalangovyh de las articulaciones, el hueso occipital. Se encuentran en 1-3 % de los casos, habitualmente durante el primer ataque ORL. El ciclo del desarrollo de vuelta compone 1-2 mes, sin fenómenos residuales.
La derrota de las membranas serosas. Cerca de 5-7 % de los enfermos en el debut ORL se nota abdominalnyy el síndrome vinculado a la incorporación del peritoneo. Se manifiesta por los dolores en el vientre, que pueden ser distintos por la expresividad y la localización. En el fondo del tratamiento antireumático se nota, como regla, el desarrollo rápido de vuelta de los síntomas.
La introducción intensa de los antibióticos, glyukokortikosteroidov (GKS), el cambio de la virulencia del estreptococo, también la profiláctica de los ataques ORL repetidos contribuían a lo que la corriente de la enfermedad fue más favorable; revmokardit no siempre termina por la formación del defecto del corazón. Al mismo tiempo es demostrado el impacto de la actividad mínima de la enfermedad a la progresión del defecto del corazón, el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, el aumento de la cantidad de las complicaciones, tales como a la arritmia, tromboembolii, la insuficiencia aguda coronaria.

Las causas de la fiebre Aguda reumática:

Es establecido el enlace cronológico entre la angina o las faringitis llamadas β - el estreptococo hemolítico del grupo Y, y el desarrollo ORL.
Es interesante que por primera vez la hipótesis de la naturaleza estreptocócica del reumatismo aun en 1935 ha adelantado y ha fundamentado el terapeuta desctacado, el académico N.D.Strazhesko: «el Reumatismo es una septicemia en giperergezirovannom el organismo. Además el papel grande es jugado con el aumento de la capacidad de reacción inmunológica. Si en el desarrollo del reumatismo agudo el papel principal es jugado con la infección estreptocócica, a hronizatsii del reumatismo el factor principal es un reforzamiento antiteloobrazovaniya acerca de las envolturas del corazón (el miocardo y endokarda) que no sólo lleva al daño del corazón, sino también es la causa del desarrollo de las complicaciones».
Sin embargo ni mucho menos todo β - los estreptococos hemolíticos del grupo Y, que inquinan la nasofaringe, pueden llamar ORL, pero "revmatogennye" las stockvacunas (М1, М3, М5, М18, М24), que poseen las propiedades siguientes:
• tropnost a la tela de la nasofaringe;
• la presencia grande gialuronovoy las cápsulas;
• la capacidad indutsirovat la síntesis tipospetsificheskih de los anticuerpos;
• alto kontagioznost;
• la presencia de las grandes moléculas de la M-proteína en la superficie de las stockvacunas;
• la estructura característica genética de la M-proteína;
• la presencia en las moléculas de la M-proteína epitopov, perekrestno que reaccionan con las telas distintas del macroorganismo del amo: miozinom, sinoviey, el cerebro, sarkolemmoy.
La M-proteína posee las propiedades del superantigen, indutsiruyuschego el efecto de la autoinmunidad. Adquirido autoimmunnyy la respuesta puede ser, a su vez, es reforzado por la infectación ulterior revmatogennymi por las stockvacunas β - el estreptococo hemolítico del grupo Y, que contienen perekrestno-de reacción epitopy.

El tratamiento de la fiebre Aguda reumática:

A todos los pacientes con ORL es mostrada la hospitalización con la observación obligatoria del régimen de cama durante primero 3 ned a la enfermedad, si falta kardit. En caso de la presencia de la artritis enferma, kardita de cama y el semirégimen de cama anulan solamente después de la liquidación de los indicios clínicos de la actividad, la insuficiencia cardíaca, al descenso SOE es más pequeños 25 mm/h y SRB (–), que se conservan durante 2 ned.
Fijan el régimen con la restricción de la sal común y los hidratos de carbono, rico en el proteína (no menos 1 g/kg), las vitaminas y el potasio.
El tratamiento ORL medicamentoso – complejo: consiste de etiotropnoy de la terapia (antimicrobiana), patogenética (antiinflamatoria) y sintomática.