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medicalmeds.eu La gastroenterología La hepatitis autoimmunnyy

La hepatitis autoimmunnyy



La descripción:


La hepatitis autoimmunnyy (AIG) representa la enfermedad crónica immunno-mediata del hígado, que caracteriza por el desarrollo de la inflamación, la fibrosis, la cirrosis, en algunos casos la insuficiencia de hígado.

La separación AIG en el grupo de las enfermedades crónicas del hígado es condicionada por la existencia de la hepatitis crónica con el carácter sistemático brillante de la derrota y la fabricación del espectro ancho syvorotochnyh autoantitel. La primera descripción AIG se refiere a 1950. A 6 mujeres jóvenes se notaban “los asteriscos vasculares”, los altos índices SOE, el efecto bueno del tratamiento hormónico los preparados. A finales de 60 años - el comienzo de 70 años son pasados una serie de las investigaciones que muestran a una alta eficiencia la terapia las hormonas y azatioprinom a AIG.


Las causas autoimmunnogo de la hepatitis:


La etiología de la enfermedad dada es desconocida.

La difusión. AIG se refiere a las enfermedades raras: en Europa y la América del Norte la morbilidad compone de 50 hasta 200 casos a 1 mln. de población. Según europeo y estadounidense statik, enfermo autoimmunnym por la hepatitis componen hasta 20 % todo enfermo  de la hepatitis crónica. En Japón AIG es diagnosticado en 85 % de todos  los casos de la hepatitis crónica.


La patogenía:


Están enfermas principalmente las mujeres a la edad joven. La correlación de las mujeres y los hombres entre los enfermos 8:1. Para autoimmunnogo de la hepatitis son característicos los vínculos estrechos con una serie de los antígenes del complejo principal de la histocompatibilidad (el Ministerio de Impuestos y Recaudaciones; HLA a la persona), que participan en immunoregulyatornyh los procesos. En particular, son juntados los alelos HLA DR3, Al, В8, DR4, DQ2, В14, C4AQ0. Hay unas pruebas sobre el valor del defecto transkriptsionnogo del factor (AIRE-1) en el desarrollo autoimmunnogo de la hepatitis (se supone su papel en la formación y el mantenimiento de la tolerancia inmunológica). Debido a que autoimmunnyy la hepatitis se desarrolla no cerca de todos los portadores de los alelos, indicados a sus, se discute el papel adicional triggernyh de los factores (de lanzamiento) que ponen en marcha autoimmunnyy el proceso, entre que los viruses de la hepatitis Y, En, Con, el herpes (HHV-6 y HSV-1), Epshteyna-Barr, de reacción metabolity de los medicamentos etc. la Esencia del proceso patalógico se reduce al déficit immunoregulyatsii. A los enfermos se observa, como regla, el descenso T-supressornoy de la subpopulación de los linfocitos, más tarde en la sangre y las telas hay unos anticuerpos antinucleares a los músculos llanos, a específico lipoproteidu del hígado. El descubrimiento frecuente del fenómeno LE-celular con la presencia expresado a de sistema (vnepechenochnyh) de las derrotas propias al lupus de sistema rojo, ha dado el motivo J. Mackay llamar esta enfermedad "lyupoidnym la hepatitis".


Los síntomas autoimmunnogo de la hepatitis:


Las manifestaciones AIG varían de la hepatitis pesada aguda, la hepatitis crónica del grado distinto del peso y la expresividad de la actividad inflamatoria en el hígado hasta es atípico las observaciones que pasan. Cerca de 50 % se revelan los indicios sólo de laboratorio de la hepatitis crónica, cerca de 30 % de los enfermos a la primera inquisición se revela la cirrosis del hígado, y cerca de 20-40 % vnepechenochnye las manifestaciones.

El comienzo de la enfermedad, como regla, de los síntomas no específicos: las debilidades, la náusea, la ictericia, los dolores en el vientre, los dolores en las articulaciones. 30-40 % de los enfermos muestran el comienzo agudo de la enfermedad como la hepatitis aguda virulenta o tóxica con la ictericia expresada, al tratamiento inoportuno puede desarrollarse la insuficiencia de hígado con la necesidad del transbordo urgente del hígado.


La diagnosis:


En la diagnosis autoimmunnogo de la hepatitis tiene la importancia la definición de tales marcadores, como antinuklearnye los anticuerpos (ANA), el anticuerpo a los microsiluros del hígado y los riñones (anti-LKM), el anticuerpo a gladkomyshechnym a las jaulas (SMA), de hígado soluble (SLA) y pechenochno-pankreaticheskim (LP) a los antígenes, la asialo-glicoproteína a los receptores (de hígado lektinu) y los antígenes de la membrana plasmática gepatotsitov (LM).

El grupo internacional por el estudio autoimmunnogo de la hepatitis (1993) ha publicado los criterios diagnósticos de esta enfermedad, habiendo distinguido los diagnósticos determinado y probable autoimmunnogo de la hepatitis.

Para el planteamiento del cierto diagnóstico es necesario la ausencia en la anamnesia de las hemotransfusiones, la recepción gepatotoksicheskih de las medicinas, los abusos el alcohol; la ausencia syvorotochnyh de los marcadores de la infección activa virulenta; los niveles de las u-globulinas e IgG, más de en 1,5 veces que superan normal; los créditos ANA, SMA y LKM-1 1:88 para los adultos y son más altos 1: 20 para los niños; el aumento considerable de la actividad de AsAT, AlAT y un aumento menos expresado alcalino fosfatazy.

Como es conocido, cerca de 95 % de los enfermos PBTS la definición AM representa principal serologichesky el marcador diagnóstico de la enfermedad. Cerca de la parte que se ha quedado de los enfermos con los indicios característicos kliniko-bioquímicos e histológicos de PBTS AMA no se revelan. Además, según una serie de los autores, se descubren con frecuencia ANA (hasta 71 %), SMA (hasta 37 %) y otros autoantitela. Hasta ahora no se ha formado la opinión única, que permitiría llevar esta patología a una u otra nozologicheskoy a la forma. Más a menudo el síndrome dado designan como autoimmunnyy holangit, que corriente es privada de las líneas específicas que da los motivos para la suposición de la secreción AMA posible en doporogovoy las concentraciones.

El síndrome verdadero cruzado o AIG/PBTS es caracterizado por el cuadro mezclado de las dos enfermedades y se observa cerca de 9 % del número total de los enfermos PBTS. Al enfermo con demostrado PBTS el diagnóstico del síndrome cruzado establecen en existencia de no menos dos de cuatro criterios siguientes:

AlAT no menos 5 normas,
IgG no menos 2 normas.
SMA en los créditos diagnósticos (> 1: 40).
Periportalnye las necrosis escalonadas en bioptate,
Hay una asociación precisa del síndrome AIG/PBTS con HLA В8, DR3 y DR4. En el suero están determinados diverso autoantitela con la combinación más típica en forma de AMA, ANA y SMA. La frecuencia de la revelación AMA a los enfermos AIG, según algunos autores, compone 25 %, sin embargo sus créditos no alcanza habitualmente el valor diagnóstico. Además, AMA a AIG no poseen, como regla, el carácter específico para PBTS, aunque en 8 % de los casos se observa la fabricación de los anticuerpos típicos al antigen de la membrana interior mitohondry М2. Debe notar la posibilidad lozhnopozitivnogo del resultado del análisis en AMA a la aplicación del método indirecto immuioflyuorestsentsii en vista de semejante flyuorestsentnoy los cuadros con anti-LKM-l.

Mientras que la combinación AIG y PBTS se encuentra en general a los pacientes adultos, el síndrome (AIG/PSH) cruzado se observa principalmente en la práctica pediátrica, aunque son descritos los casos de la enfermedad y a los adultos. El comienzo AIG/PSH se manifiesta habitualmente por los indicios AIG kliniko-bioquímicos con la asociación ulterior de los síntomas PSH. El espectro syvorotochnyh autoantitel es prácticamente análogo АИГ-1. En la fase desenvuelta con serologicheskimi y los indicios AIG histológicos revelan el síndrome bioquímico holestaza y los cambios fibrosos de los conductos hepáticos en bioptate del hígado. Para el estado dado es característica la asociación con las enfermedades inflamatorias del intestino, descubierto es relativamente raro, sin embargo, al momento del establecimiento del diagnóstico. Tanto como en caso de aislado PSH, por el método esencial de la diagnosis sirve hongiografiya (endoscópico retrógrado, chreskozhnaya chrespechechnaya o magnitno-resonante), que permite descubrir multifocal anillado striktury intra- y vnepechenochnyh de los conductos hepáticos. Al mismo tiempo normal holangiograficheskaya el cuadro debe en caso de la derrota aislada de las acequias menudas. En esta situación el valor decisivo diagnóstico pertenece a la biopsia del hígado. Los cambios menudo vnutripechenochnyh de las acequias en la fase temprana son presentados proliferatsiey y el hinchazón en unas carreteras portales y su desaparición en otros, a menudo en la combinación con fibroziruyuschsch, periholangitom. Con esto se revela el cuadro periportalnogo de la hepatitis con escalonado o mostovidnymi por las necrosis y macizo limfomakrofagalnoy por la infiltración portal y periportalnoy de las esferas.

A los criterios diagnósticos del síndrome AIG/PSH cruzado llevan los siguientes:

La asociación con la colitis ulcerosa es más rara, que a PSH;
La asociación con la enfermedad la Corona es muy rara;
El aumento SCHF, AlAT, AsAT;
SCHF cerca de 50 % dentro de los límites de la norma;
Una alta concentración IgG;
La revelación ANA, SMA, pANCA en el suero;
holangiograficheskaya el cuadro PSH;
El cuadro PSH histológico, AIG (más raramente) o la combinación de los indicios.
A autoimmunnom la hepatitis a la investigación histológica en la tela del hígado se revela habitualmente el cuadro de la hepatitis crónica con la actividad expresada. Son típicos mostovidnye las necrosis del parénquima, una gran cantidad de las jaulas plasmáticas en el infiltrado inflamatorio en las carreteras portales y las partes de la necrosis gepatotsitov. Los linfocitos del infiltrado forman con frecuencia los folículos linfoides en las carreteras portales, y periportalnye gepatotsity crean así llamados glandulyarnye (zhelezistopodobnye) las estructuras. La infiltración maciza linfoide se nota y en los centros de los gajos con las necrosis extensas gepatotsitov. Hay con frecuencia una inflamación de los conductos hepáticos menudos y holangiol de las carreteras portales a la integridad mezhdolkovyh y septalnyh de las acequias. Los cambios gepatotsitov se manifiestan gidropicheskoy o la distrofia de grasa.

Al síndrome verdadero cruzado gistologicheski revelan las necrosis escalonadas en la combinación con periduktulyarnoy por la infiltración de las carreteras portales y destruktsiey de los conductos hepáticos. SinDRoA AIG/PBTS progresa más rápidamente, que típico PBTS, además la velocidad progresar correlaciona con la expresividad vospalitelno nekroticheskih de los cambios del parénquima del hígado.

A veces en calidad del síndrome separado cruzado distinguen también la combinación AIG con autoimmunnym holangitom, que pasaba análogamente el síndrome AIG/PBTS, pero en ausencia syvorotochnyh AMA.

La revelación syvorotochnyh autoantitel refleja el fenómeno más frecuente de la autinmunización a la HCV-infección y se observa cerca de 40-65 % de los enfermos. El espectro autoantitel es bastante ancho e incluye ANA (hasta 28 %), SMA (hasta 11 %), anti-LKM-l (hasta 7 %), antifosfolipidnye (hasta 25 %), antitireoidnye (hasta 12,5 %), pANCA (5-12 %), revmatoidnyy el factor, AMA, el anticuerpo a asialoglikoproteinovomu al receptor (anti-ASGP-R) etc. Más a menudo los créditos de estos anticuerpos no alcanzan los valores diagnósticos, ejemplar para una u otra autoimmunnoy de la patología. Cerca de 89 % de los enfermos los créditos ANA y SMA no superan 1: 80. Seropozitivnost al mismo tiempo por ANA y SMA se nota no más que en 4 % de los casos. Además, es frecuente autoantitela a la HCV-infección se encuentran poliklonalnymi, mientras que a autoimmunnyh las enfermedades reaccionan con rigurosamente determinado epitopami.

La investigación de los anticuerpos a HCV debe realizarse con la ayuda immunofermentnogo del análisis (IFA), como mínimo, la segunda generación, es deseable con la confirmación ulterior de los resultados rekombinantnym immunoblottingom. En el comienzo de los años 90 de años., en la aurora del estudio de la hepatitis Con, en la literatura había unos mensajes de lo que hasta 40 % de los enfermos АИГ-1 y hasta 80 % de los enfermos АИГ-2 son positivos por anti-HCV. Posteriormente se ha aclarado, sin embargo, que la aplicación IFA de la primera generación cerca de la mayoría de los enfermos ha dado lozhnopolozhitelnyy el resultado condicionado por la reacción no específica en el fondo expresado giper-gammaglobulinemii.

Al mismo tiempo cerca de 11 % de los enfermos, que corresponden a los criterios del grupo Internacional por el estudio AIG y no responden en immuno-supressivnuyu la terapia o cerca de que se desarrolla la reincidencia después de la anulación kortikosteroidov, se observa el resultado positivo polimeraznoy de la reacción en cadena en HCV RNK que da el motivo de examinarlos como enfermo de la hepatitis virulenta Con con autoimmunnymi por las manifestaciones.


El tratamiento autoimmunnogo de la hepatitis:


Absoluto polzaniyami al tratamiento autoimmunnogo de la hepatitis son:

- Los síntomas clínicos;
- La progresión del proceso patalógico;
- AlAT> las normas;
- AsAT> 5 normas;
- Las u-globulinas> 2 normas;
- gistologicheski en la tela del hígado se descubren mostovidnye o las necrosis multilobulares.

A las indicaciones relativas sirven:

La ausencia y la sintomatología moderadamente expresada de la enfermedad;
- AsAT de 3 hasta 9 normas;
- Las u-globulinas < 2 норм;
- morfologicheski-periportalnyy la hepatitis.
El tratamiento no es pasado a la corriente sin síntomas de la enfermedad dekompensirovannogo de la cirrosis con la hemorragia de las venas del esófago en la anamnesia, a AsAT < 3 норм выраженной цитопении наличии гистологических признаков портального a target="_blank" href="/index-280.htm" tppabs="medicalmeds.eu/gastroenterologiya/gepatit/">de la hepatitis, la cirrosis inactiva

En calidad de la terapia patogenética usan más a menudo glyukokortikosteroidy. Los preparados del grupo dado bajan la actividad del proceso patalógico en el hígado que es condicionado immunosupressivnym por el impacto a las K-jaulas, el aumento de la actividad T-supressorov, el descenso considerable de la intensidad autoimmunnyh de las reacciones dirigidas contra gepatotsitov.

A los preparados de la elección sirven prednizolon o metilprednizolon. La dosis inicial diaria prednizolona compone 60 mg (más raramente 50 mg) durante la 1 semana, 40 mg - durante la 2 semana, a lo largo de las 3 y 4 semanas - 30 mg, la dosis que apoya - 20 mg. La dosis diaria del preparado reducen despacio (bajo el control de la corriente clínica de la enfermedad, los índices de la actividad del proceso), a 2,5 mg cada uno 1-2 ned, hasta que apoya, que el enfermo acepta antes del logro de la remisión completa kliniko-de laboratorio e histológica. El tratamiento por las dosis que apoyan prednizolona es pasado es largo: de 6 mes hasta 2 años, y cerca de una serie de los enfermos - durante toda la vida.

Al logro de la dosis que apoya para evitar la opresión de las cápsulas suprarrenales es oportuno pasar alterniruyuschuyu la terapia prednizolonom, e.d. aceptar el preparado en la dosis doble un día sí y otro no. Por perspectiva parece el uso kortikosteroida de la nueva generación budesonida, que posee una alta afinidad a korti-kosteroidnym a los receptores y los efectos secundarios mínimos locales.

Las contraindicaciones relativas a la recepción glyukokortikoste-roidov son la diabetes, la hipertensión arterial, la osteoporosis, la postmenopausia, kushingoidnyy el síndrome.

La terapia delagilom comienzan junto con prednizolonom.

La duración del curso del tratamiento delagilom - de 1,5 hasta 6 mes, a separados libre - hasta 1,5-2 años. La recepción de los preparados indicados es prevista por el esquema siguiente: prednizolon durante la 1 semana se usa en la dosis de 30 mg, las 2 semanas - 20 mg, las 3 y 4 semanas - 15 mg. La dosis que apoya compone 10 mg. Azatioprin se aplica por 5 № mg constantemente después de la primera semana. Las contraindicaciones son los neoplasmas malignos, el embarazo, el citocanto, el carácter insufrible azatioprina. A la eficiencia insuficiente del esquema es oportuno el aumento de la dosis azatioprina hasta 150 mg en el día. La dosis que apoya prediizolona compone 5-10 mg, azatioirbina - 25-50 mg.

A las indicaciones al transplante del hígado sirven la ineficacia del curso primario del tratamiento durante 4 años, las reincidencias plurales, los efectos secundarios steroidnoy y la terapia MPrognoz citostática del transplante, como regla, favorable, la supervivencia de 5 años supera 90 %. El riesgo de la reincidencia es más alto a los enfermos AIG del tipo 1, especialmente HLA DRS-positivo, que crecen con el aumento del plazo después del transplante. En la actualidad hay unos esquemas experimentales del tratamiento AIG tales que incluyen preparados, como tsiklosporin, takrolimus, mikofenolata mofetil, budesoniats etc. Sin embargo su aplicación no ha salido por los límites de las pruebas clínicas.

A muchos enfermos con el síndrome AIG/PKp verdadero cruzado son eficaces kortikosteroidy que a la vaguedad del diagnóstico pozvolyae recomendar el destino de prueba prednizolona en las dosis, primenyav myh para el tratamiento AIG, para un período de 3-6 meses la Mayoría de los autores lleva los decretos vayut a una alta eficiencia de la combinación prednizolona con UDHK que a la remisión completa cerca de la mayoría de los pacientes después de la inducción de la remisión los pacientes deben recibir la terapia que apoya prednizolonom (10-15 mg) y UDHK (10-15 mg/ki en el día) el tiempo vagamente largo. La pregunta de la anulación de los preparados, tanto como en caso de aislado AIG, es posible poner a la desaparición total bioquímico, serologicheskih y los indicios histológicos de la enfermedad.

La eficiencia insuficiente prednizolona o los efectos secundarios pesados a su destino sirven a la razón para la conexión a la terapia azatioprina.

Las noticias sobre la eficiencia immunosupressorov al síndrome AIG/PSH son contradictorias. Mientras que unos investigadores indican a la resistencia a kortikosteroidnoy la terapia de la mayoría de los enfermos, otros llevan los datos opuestos sobre la respuesta buena a la monoterapia prednizolonom o su combinación con azatioprinom. Los datos estadísticos recientemente publicados testimonian lo que en el fondo del tratamiento immunosupressorami mueren o se someten los transplantes del hígado más de 30 % de los pacientes (a aislado AIG solamente 8 %). Debe tener en cuenta que los enfermos PSH se refieren a la categoría de las personas con el riesgo subido de la osteoporosis y biliarnogo de la septicemia que limita esencialmente las posibilidades de la aplicación a ellos kortikosteroidov y azatioprina.

UDHK (ursosan) en la dosis no menos 15-20 mg/kg pueden ser examinados, aparentemente, en calidad del preparado de la elección al síndrome AIG/PSH. Parece oportuno la realización de la terapia UDHK de prueba en la combinación con prednizolonom, tomando en consideración los resultados preliminares positivos de las investigaciones clínicas. Por falta del efecto significativo prednizolon debe anular para evitar el desarrollo del efecto secundario pi continuar el tratamiento por las dosis UDHK subidas.

El tratamiento verifitsirovannoy le presenta a la HCV-infección con expresado autoimmunnym por el componente las dificultades especiales.

El destino IFN-ss, que es por sí mismo el inductor autoimmunnyh de los procesos, puede llevar a la agravación de la corriente clínica de la enfermedad hasta el desarrollo de hígado progresivo son insuficientemente descritos los casos fulminantnoy de la insuficiencia de hígado.

En el fondo de la aplicación IFN a los enfermos HGS con la presencia de los marcadores utoimmunizatsii, además importante serologicheskim el indicio era el aumento de los créditos de los anticuerpos a ASGP-R. Анти-ASGP-R no sólo son característicos para АИГ-1 sino también, es probable, juegan el papel en la patogenía del daño del hígado a esta enfermedad. Al mismo tiempo kortikosteroidy a la hepatitis virulenta contribuyen al reforzamiento replikatsii del virus a expensas del aplastamiento de los mecanismos natural protivovirusnoy a la resistencia.

La clínica Meyo propone la aplicación kortikosteroidov a los créditos ANA o SMA más 1: 320, en el caso de la expresividad menor autoimmunnogo el componente y la revelación syvorotochnoy HCV RNK se recomienda el destino IFN. Otros autores prefieren no seguir los criterios tan rigurosos, indicando al efecto bueno immunosupressorov (prednizolona y azatioprina) a la HCV-infección con expresado autoimmunnym por el componente.

Así, las variantes posibles de la táctica del tratamiento enfermo de la HCV-infección con autoimmunnym por el componente preven la orientación a los créditos autoantitel, la realización immunosupressivnoy las terapias, el aplastamiento immunosupressorami autoimmunnogo el componente con la aplicación ulterior IFN.

En caso de la aceptación de la decisión del comienzo interferonoterapii los enfermos de los grupos del riesgo están sujetos al monitoring escrupuloso a lo largo de todo el curso del tratamiento. Debe notar que la terapia IFN hasta a los enfermos sin inicial autoimmunnogo el componente puede llevar a la aparición diverso autoimmunnyh de los síndromes. Su expresividad varía de la formación sin síntomas autoantitel hasta el cuadro desenvuelto clínico clásico autoimmunnogo las enfermedades. Por lo menos un tipo autoantitel aparece en el fondo interferonoterapii cerca de 33-87 % enfermo de la hepatitis S crónica aibolee frecuente de autoimmunnyh de los síndromes es la infracción de la Función de la glándula tiroides en forma hipo- o gipertireoidizma, que Se desarrolla a 2,5-20 % de los pacientes.

Особенности лечения аутоиммунного гепатита

Los rasgos del tratamiento autoimmunnogo de la hepatitis




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