Varfarin

Las características generales. La composición:

 La sustancia activa: 2,5 mg varfarina del sodio (en forma del clatrato) en 1 pastilla.

Las sustancias auxiliares: el magnesio stearat, la lactosa el monohidrato, el almidón de maíz, el calcio del hidrofosfato el dihidrato, povidon К-30.

Las propiedades farmacológicas:

Farmakodinamika. El anticoagulante de la acción indirecta. Aplasta la síntesis la vitamina de los factores K-dependientes del enrollamiento de la sangre (II, VII, IX y X) y los proteínas C y S en el hígado. Óptimo antikoagulyantnoe la acción se observa para 3-5 día del comienzo de la aplicación y cesa en 3-5 días después de la recepción de la última dosis.

Farmakokinetika. La absorción - completo. El enlace con los proteínas del plasma - 97-99 %. La concentración terapéutica en el plasma - 1-5 mkg/ml (0,003-0,015 mmol/l). Se encuentra en el tipo ratsemicheskogo las uniones, además en el organismo de la persona el L-isómero posee bolshey la actividad, que dextrógiro.

Penentra a través de la placenta, pero no sekretiruetsya con la leche materna.

El preparado metaboliziruetsya por el sistema CYP2C9 fermentativo con la formación inactivo y slaboaktivnyh metabolitov, que reabsorbiruyutsya de la hiel, además el L-isómero metaboliziruetsya es más rápido. Los pacientes con el polimorfismo del fermento CYP2C9, incluso los alelos CYP2C9*2 y CYP2C9*3, pueden tener la sensibilidad excesiva a varfarinu y el riesgo subido del desarrollo de las hemorragias. El período de la semideducción (T 1/2) ratsemicheskogo varfarina – 40 h. Desaparece por los riñones.

Las indicaciones:

· el Tratamiento y la profiláctica de la trombosis y tromboembolii de los vasos:

· la trombosis aguda venosa y tromboemboliya de la arteria neumónica;

· la trombosis postoperacional;

· el infarto repetido del miocardo;

· en calidad de adicional LS durante la realización quirúrgico o tromboliticheskogo los tratamientos de la trombosis, también a eléctrico kardioversii de la arritmia vibrátil;

· retsidiviruyuschy la trombosis venosa;

· repetido tromboemboliya de la arteria neumónica;

· protezirovanie de las válvulas del corazón y los vasos (es posible la combinación con el ácido acetilsalicílico (ASK);

· la trombosis de las arterias periféricas, coronarias y cerebrales;

· la profiláctica secundaria de la trombosis y tromboembolii después del infarto del miocardo y al centelleo de las aurículas.

El modo de la aplicación y la dosis:

Dentro, de un golpe, al mismo tiempo el día.

La dosis inicial – 2,5-5 mg/día. El régimen ulterior dozirovaniya establecen individualmente depende de los resultados de la definición protrombinovogo al tiempo o MNO. El tiempo protrombinovoe debe ser aumentado en 2-4 veces de inicial, y MNO debe alcanzar 2,2-4,4 depende de la enfermedad, el peligro de la trombosis, el riesgo del desarrollo de las hemorragias y los rasgos individuales del enfermo.

A la definición MNO debe tomar en consideración el índice de la sensibilidad tromboplastina y usar este índice en calidad del coeficiente de corrección (1,22 - al uso de nacional tromboplastina del cerebro del conejo "la Neocapa" y 1,2 - durante el uso tromboplastina las firmas “Rosh la Diagnosis”). El enfermo de edad avanzada y debilitado fijan habitualmente las dosis más bajas del preparado.

Ante una próxima intervención quirúrgica (a un alto riesgo tromboembolicheskih de las complicaciones) el tratamiento comienzan 2-3 días antes de la operación.

En caso de la trombosis aguda el tratamiento pasan en la combinación con la heparina hasta el momento, mientras no se manifieste por completo el efecto de peroralnoy antikoagulyantnoy las terapias (no antes que a 3-5 día del tratamiento).

A protezirovanii de las válvulas del corazón, la trombosis aguda venosa de las venas o tromboembolii (en las fases iniciales), la trombosis del ventrículo izquierdo y la profiláctica de la isquemia del miocardo tiene que aspirar a acción eficaz que se nota a MNO 2,8-4.

En caso del centelleo de las aurículas y durante la realización de la terapia que apoya a la trombosis de las venas y tromboembolii consiguen moderado protivosvertyvayuschego del efecto (MNO 2,8-3).

A la aplicación común varfarina con el ácido acetilsalicílico el índice MNO debe encontrarse en los límites 2-2,5.

Los niños. Los datos sobre la aplicación varfarina a los niños son limitados. La dosis inicial compone habitualmente 0,2 mg/kg en el día a la función normal del hígado y 0,1 mg/kg en el día – a la infracción. La dosis que apoya se forma en concordancia con los índices MNO. Los niveles MNO recomendados mismo, tanto como a los adultos. La decisión del destino vrfarina a los niños debe ser aceptada por el especialista experto. El tratamiento debe ser pasado bajo la observación del pediatra.

La duración del tratamiento depende del estado del enfermo. Se puede anular el tratamiento en seguida.

Los rasgos de la aplicación:

La aplicación al embarazo y durante la alimentación de pecho. Varfarin penentra rápidamente a través de la placenta, presta teratogennoe la acción al fruto (la hipoplasia nasal y hondrodisplaziya, la atrofia del nervio óptico, la catarata, las animadoras a la ceguedad completa o parcial, la demora del desarrollo intelectual y físico, la microcefalia). Puede llamar la hemofilia a finales del embarazo y durante el parto, en relación a esto el preparado no debe fijar a las mujeres embarazadas. Varfarin desaparecer con la leche materna en la cantidad insignificante no influye sobre la coagulación de la sangre al niño, por eso se puede aplicar el preparado durante la lactación. La madre que da de comer debe encontrarse bajo la observación del médico, controlar protrombinovoe el tiempo, la relación internacional normalizada (MNO). Antes del comienzo de la aplicación varfarina es necesario investigar el contenido de la vitamina A al niño para evitar el desarrollo a él las hemorragias. Es deseable abstenerse de la mamada en primero tres días de la terapia varfarinom.

Por la condición sine qua non de la terapia varfarinom es la observación rigurosa al enfermo de la recepción de la dosis fijada del preparado.

Los pacientes que sufren del alcoholismo, también los pacientes con la demencia, pueden ser incapaces observar el régimen prescrito de la recepción varfarina. Tales estados, como la fiebre, la hipertireosis, dekompensirovannaya la insuficiencia cardíaca, el alcoholismo con la derrota acompañante del hígado, pueden reforzar la acción varfarina. A la hipotireosis el efecto varfarina puede ser bajado. En caso de la insuficiencia renal o nefroticheskogo del síndrome es elevado el nivel de la fracción libre varfarina en el plasma de la sangre, que depende de las enfermedades acompañantes puede llevar al reforzamiento, así como al descenso del efecto. En caso de la insuficiencia moderada de hígado el efecto varfarina se refuerza. En todos los estados arriba indicados debe ser pasado el monitoring escrupuloso del nivel MNO.

A los pacientes que recibe varfarin, en calidad de los preparados que anestesian se recomienda fijar paratsetamol, tramadol u opiaty. En caso de necesidad las llegadas rápido antitromboticheskogo del efecto se recomiendan son comenzadas por el tratamiento de la introducción de la heparina; luego durante 5-7 días debe pasar la terapia combinada por la heparina y varfarinom hasta que el nivel MNO con destinación especial no se conserve durante 2 días. En la evitación kumarinovogo de la necrosis a los pacientes con la insuficiencia hereditaria antitromboticheskogo de la proteína Con o S debe ser introducida primero la heparina. La dosis acompañante inicial nagruzheniya no debe superar 5 mg. La introducción de la heparina debe continuar durante 5-7 días.

Durante el tratamiento varfarinom es necesario abstenerse del uso del etanol (el riesgo del desarrollo gipoprotrombinemii y las hemorragias).

En caso de la resistencia individual a varfarinu (se encuentra raramente) el logro del efecto terapéutico es necesario de 5 hasta 20 dosis de choque varfarina. Si la recepción varfarina a tales pacientes es ineficaz, debe establecer y otras causas posibles, entre que son posibles: la recepción simultánea varfarina con otros LS (cm. La sección correspondiente de la instrucción), la ración inadecuada alimenticia, las faltas de laboratorio.

El tratamiento de los pacientes de la edad avanzada debe ser pasado con las prevenciones especiales, porque la síntesis de los factores del enrollamiento y el metabolismo de hígado a tales enfermos baja, a consecuencia de que puede comenzar el efecto excesivo de la acción varfarina.

Los efectos secundarios:

Más a menudo:> 1/10 - la hemofilia.

A menudo:> 1/100, <1/10 – el aumento de la sensibilidad a varfarinu después de la aplicación larga.

Infrecuentemente:> 1/1 000, <1/100 – la anemia, el vómito, el dolor en el vientre, la náusea, la diarrea.

Raramente:> 1/10 000, <1/1 000 – eozinofiliya, el aumento de la actividad de los fermentos del hígado, la ictericia, la eflorescencia, la mariposa de la ortiga, el picor, la eccema, la necrosis de la piel, vaskulity, la caída de los cabello, la nefritis, urolitiaz, tubulyarnyy la necrosis.

Las hemorragias. El factor más frecuente del riesgo para el surgimiento de la hemorragia intracraneal. La probabilidad de la hemorragia sube, si MNO es considerablemente más alto del nivel con destinación especial. Si la hemorragia ha comenzado a MNO, que se encuentra en los límites del nivel con destinación especial, significa hay otras condiciones acompañantes, que deben ser investigadas.

Por parte del sistema digestivo. El vómito, la náusea, la diarrea.

Las necrosis. La necrosis kumarinovyy. En 90 % de los casos la necrosis se desarrolla a las mujeres. Las derrotas se observan con 3 por 10 día de la recepción del preparado y la etiología supone la insuficiencia antitromboticheskogo de la proteína Con o S.

El síndrome ladonno-podoshvennyy. La complicación muy rara a la terapia varfarinom, su desarrollo es característica para los hombres con las enfermedades ateroscleróticas.

Otros. Las reacciones de la hipersensibilidad que se manifiestan en forma de la eflorescencia de la piel y que caracterizan convertible aumento de las concentraciones enzimov del hígado, holestaticheskim por la hepatitis, vaskulitom, priapizmom, convertible alopetsiey y kaltsifikatsiey las tráqueas. Los factores independientes del riesgo del desarrollo de las hemorragias serias al tratamiento varfarinom son: la edad avanzada, una alta intensidad acompañante antikoagulyantnoy y antiagregantnoy las terapias, la presencia en la anamnesia de las hemorragias cerebrales y las hemorragias gastrointestinales. El riesgo de las hemorragias es aumentado a los pacientes con el polimorfismo del gen CYP2C9.

Las recomendaciones de la aplicación varfarina.

En caso de la hemorragia insignificante:

- Al nivel MNO <5,0 - dejar pasar la dosis siguiente varfarina y continuar la recepción de las dosis más bajas al logro del nivel MNO terapéutico;

- Al nivel MNO 5,0-9,0 - dejar pasar 1-2 dosis varfarina y continuar la recepción de las dosis más bajas al logro del nivel MNO terapéutico. O dejar pasar 1 dosis varfarina y fijar la vitamina A en las dosis de 1-2,5 mg peroralno.
 
- Al nivel MNO> 9,0 - es mostrada la anulación del preparado;

- Al nivel MNO 5,0-9,0 a la operación planeada - cesar la recepción varfarina y fijar la vitamina A en las dosis de 2,0-4,0 mg peroralno (24 horas antes de la operación planeada);

- Al nivel MNO> 20,0 o a una fuerte hemorragia - fijar la vitamina A en las dosis de 10 mg por medio de lento intravenoso infuzii. La transvasación de los concentrados de los factores protrombinovogo del complejo o el plasma helado en fresco o la sangre entera. En caso necesario la introducción repetida de la vitamina Hacia cada 12 horas.

La interacción con otros medios medicinales:

nesteroidnye los preparados antiinflamatorios (NPVP), dipiridamol, valproevaya el ácido, los inhibidores del citocromo P450 (tsimetidin, hloramfenikol) suben el riesgo del desarrollo de las hemorragias. Debe evitar sochetannogo la aplicación de estos medios medicinales (LS) y varfarina (tsimetidin es posible sustituir en ranitidin o famotidin). A la necesidad del tratamiento hloramfenikolom antikoagulyantnuyu debe temporalmente cesar la terapia.

Los diuréticos pueden bajar la acción de los anticoagulantes (en caso de expresado gipovolemicheskogo la acción, que puede llevar al aumento de la concentración de los factores del enrollamiento de la sangre).

Debilitan la acción varfarina: barbituraty, la vitamina A, glutetimid, la griseofulvina, dikloksatsillin, karbamazepin, mianserin, paratsetamol, retinoidy, rifampitsin, sukralfat, fenazon, kolestiramin.

Refuerzan la acción varfarina: el alopunirol, amiodaron, los esteroides anabólicos (alquilado en la posición C17), ASK etc. NPVP, la heparina, glibenklamid, glyukagon, danazol, diazoksid, dizopiramid, disulfiram, la isoniacida, ketokonazol, klaritromitsin, klofibrat, levamizol, metronidazol, mikonazol, nalidiksovaya el ácido, nilutamid, omeprazol, paroksetin, proguanil, peroralnye gipoglikemicheskie LS - las derivadas sulfanilamidov, simvastatin, sulfanilamidy, tamoksifen, tiroksin, la quinina, hinidin, fluvoksamin, flukonazol, ftoruratsil, hinolony, el clorhidrato, hloramfenikol, tsefalosporiny, tsimetidin, eritromitsin, etakrinovaya el ácido, el etanol. En el caso sochetannogo las aplicaciones varfarina con los preparados arriba indicados es necesario pasar el control MNO en el comienzo y a finales del tratamiento y en la medida de lo posible en 2-3 semanas del comienzo de la terapia.

Al uso de LS (por ejemplo, los purgantes), que pueden subir el riesgo del desarrollo de las hemorragias por el descenso de la coagulación normal (ingibirovanie de los factores del enrollamiento de la sangre o los fermentos del hígado), la estrategia antikoagulyantnoy las terapias debe estar determinada por la posibilidad de la realización del control de laboratorio. Si es posible el control frecuente de laboratorio, a la necesidad de la terapia semejante LS se puede reducir la dosis varfarina a 5-10 %. Si la realización del control de laboratorio es dificultada, en caso de necesidad debe anular los destinos indicado LS varfarin.

Las contraindicaciones:

La hipersensibilidad, la hemorragia aguda, las enfermedades pesadas del hígado o los riñones, la hipertensión pesada arterial, el DVS-SÍNDROME agudo, el déficit de los proteínas C y S, la diatesis hemorrágica, trombotsitopeniya, la úlcera del estómago y 12-perstnoy los intestinos en las fases de la agudización, la hemorragia en el cerebro, el alcoholismo, la insuficiencia renal, el embarazo, el carácter insufrible hereditario de la lactosa, el déficit de la lactasa, glyukozo-galaktoznaya malabsorbtsiya.

La sobredosis:

El índice de la eficiencia del tratamiento de encontrarse en la frontera del desarrollo de las hemorragias, por eso el paciente puede tener las hemorragias insignificantes, por ejemplo, la microhematuria, la hemofilia de las encías y así sucesivamente En los casos fáciles basta de bajar la dosis del preparado o cesar el tratamiento al corto plazo. A las hemorragias insignificantes basta de cesar la recepción del preparado antes del logro MNO del nivel con destinación especial. En caso del desarrollo de la hemorragia pesada – la introducción de la vitamina A (intravenosamente) y el carbón activo, el concentrado de los factores del enrollamiento o el plasma helado en fresco. Si peroralnye los anticoagulantes son mostrados al destino en lo sucesivo, es necesario evitar las dosis grandes de la vitamina A, porque la resistencia a varfarinu se desarrolla durante 2 semanas.

Después de la realización del tratamiento es necesario la observación larga del paciente, tomando en consideración lo que el período de la semideducción varfarina compone 20-60 horas.

Las condiciones del almacenaje:

En el lugar seco, protegido de luz, con la temperatura no es más alto 25 °C. Guardar en el lugar, inaccesible para los niños. El plazo de la validez - 2 años. No usar el preparado a la expiración del plazo de la validez indicada al embalaje.

Las condiciones de las vacaciones:

Por la receta

El embalaje:

Las pastillas de 2,5 mg. Por 5 10 14 20 o 25 pastillas, en de contorno yacheykovuyu el embalaje de la película polivinilhloridnoy y la laminilla de aluminio tipográfico barnizado. Por 1 2 3 4 5 o 10 de contorno, yacheykovyh de los embalajes o el banco con la instrucción de la aplicación en el paquete del cartón. Por 50 100 o 250 pastillas, en polimérico o el frasco de vidrio con la tapa.