Flenoks
El productor: la sociedad por acciones "Фармак" Ucrania
El código de la central telefónica automática: В01АВ05
La forma de la salida: las formas Líquidas medicinales. La solución para las inyecciones.
Las características generales. La composición:
La sustancia activa: enoksaparin del sodio;
1 ml de la solución contiene: 10 000 anti-Ha ME que son equivalentes 100 mg enoksaparina del sodio;
2 000 anti-Ha ME/0,2 ml que es equivalente enoksaparina del sodio de 20 mg;
4 000 anti-Ha МЕ/0,4 ml que es equivalente enoksaparina del sodio de 40 mg;
6 000 anti-Ha МЕ/0,6 ml que es equivalente enoksaparina del sodio de 60 mg;
8 000 anti-Ha МЕ/0,8 ml que es equivalente enoksaparina del sodio de 80 mg;
Las sustancias auxiliares: el agua para las inyecciones.
Las propiedades farmacológicas:
Farmakodinamika. Enoksaparin es nizkomolekulyarnyy la heparina (NMG), en que son divididos antitromboticheskaya y antikoagulyantnaya de la actividad de la heparina estandartizada.
Él tiene más alto anti-Ha la actividad, que anti-IIa o antitrombinovuyu la actividad (para enoksaparina la correlación compone 3,6).
A la aplicación en las dosis profilácticas enoksaparin no tiene el impacto considerable en achtv (activado parcial tromboplastinovoe el tiempo).
A la aplicación de las dosis medicinales del preparado achtv puede ser prolongado y en 1,5-2,2 veces superar el tiempo de control de la actividad máxima. Esta prolongación representa residual antitrombinovuyu la actividad.
El tratamiento del infarto agudo del miocardo con la elevación del segmento ST en kombinatsiis tromboliticheskim por el medio a los enfermos, por que es pasada la angioplástica ulterior coronaria, y takozhe a los enfermos, por que este procedimiento no es pasado.
En el multicentro de escala la investigación clínica de 20479 enfermos con el infarto agudo del miocardo con la elevación del segmento ST, después de que han recibido la terapia fibrinolítica, randomizirovanno eran distribuidos a los grupos para la recepción o enoksaparina en el tipo bolyusnoy de la inyección intravenosa 3000 anti-Ha ME, detrás de que era introducida inmediatamente subcutáneamente la dosis 100 anti-Ha ME/KG, eran pasadas después las inyecciones subcutáneas por 100 anti-Ha ME/KG cada 12 horas, o para la introducción intravenoso nefraktsionirovannogo de la heparina en el tipo bolyusnoy las inyecciones de 60 ME/KG (el máximo de 4000 ME/KG) con ulterior constante infuziey en la dosis, que era corregida depende del índice activado parcial tromboplastinovogo del tiempo. Las inyecciones subcutáneas enoksaparina eran pasadas al extracto del hospital o no más 8 días (en 75 % de los casos – no menos 6 días). A la mitad de los enfermos, que recibían la heparina, el preparado introducían no menos 48 horas (en 89,5 % de los casos ≥ de 36 horas). Todos los enfermos recibían también la aspirina a lo largo de no menos 30 días. 75 años han corregido la dosis enoksaparina para los enfermos de edad ≥: 0,75 mg/kg (75 anti-Ha ME/KG) en forma de la inyección subcutánea cada 12 horas sin inicial bolyusnoy de la inyección intravenosa.
Durante la investigación 4716 (23 %) el enfermo era pasada la angioplástica coronaria en el fondo antitromboticheskoy las terapias con la aplicación de los preparados enmascarados investigados. Los enfermos no recibían las dosis adicionales, si del momento de la última inyección subcutánea enoksaparina hasta el avivamiento del balón ha pasado menos de 8 horas, o recibían bolyusnuyu la inyección intravenosa enoksaparina en la dosis de 0,3 mg/kg (30 anti-Ha ME/KG), si del momento de la última inyección subcutánea enoksaparina hasta el avivamiento del balón ha pasado más de 8 horas.
Enoksaparin ha permitido considerablemente bajar la frecuencia de los acontecimientos, que corresponden a los puntos primarios finales (el punto combinado final, que incluye la reincidencia del infarto del miocardo y la mortalidad por cualquier causa, que tenían lugar a lo largo del período de 30 días de la observación después de la inclusión en la investigación: 9,9 % en el grupo enoksaparina en comparación con 12 % en el grupo nefraktsionirovannogo de la heparina (el descenso del riesgo relativo – 17 % (r <0,001)). La frecuencia de la reincidencia del infarto del miocardo era considerablemente más abajo en el grupo enoksaparina (3,4 % en comparación con 5 %, r <0,001, el descenso del riesgo relativo – 31 %). La mortalidad era más abajo en el grupo enoksaparina, sin embargo la distinción entre los grupos no era estadístico auténtico (6,9 % en comparación con 7,5 %, р=0,11).
La ventaja enoksaparina desde el punto de vista del punto primario final del índice era incondicional independientemente del subgrupo (la edad, el suelo, la localización del infarto del miocardo, la diabetes o el infarto del miocardo en la anamnesia, el tipo fijado trombolitika y el intervalo del tiempo entre la aparición de los primeros indicios clínicos y el comienzo del tratamiento).
Enoksaparin ha demostrado la ventaja considerable en comparación con nefraktsionirovannym por la heparina desde el punto de vista del criterio primario de la eficiencia como a los enfermos, que han llevado la angioplástica coronaria en el período de 30 días después de la inclusión en la investigación (10,8 % en comparación con 13,9 %, 23 % el descenso del riesgo relativo), y a los enfermos, por que la angioplástica coronaria no era pasada (9,7 % en comparación con 11,4 %, a 15 % el descenso del riesgo relativo).
La frecuencia del surgimiento de las hemorragias macizas hasta 30 día era fidedignamente más alta en el grupo enoksaparina (2,1 %) en comparación con el grupo de la heparina (1,4 %). La frecuencia de las hemorragias gastrointestinales era más alta en el grupo enoksaparina (0,5 %), que en el grupo de la heparina (0,1 %), mientras que la frecuencia de las hemorragias intracraneales en los dos grupos era igual (0,8 % en el caso enoksaparina en comparación con 0,7 % en caso de la heparina).
El análisis de los criterios combinados, con que ayuda determinaban la utilidad clínica ha mostrado es estadística la ventaja significativa (r <0,0001) enoksaparina sobre nefraktsionirovannym por la heparina: el descenso del riesgo relativo a 14 % en la utilidad enoksaparina (11 % en comparación con 12,8 %) para los criterios combinados, que incluían la muerte, la reincidencia del infarto del miocardo y las hemorragias pesadas (el criterio ТІМ І) hasta 30 día, y 17 % (10,1 % en comparación con 12,2 %) para los criterios combinados, que incluían la muerte, la reincidencia del infarto del miocardo y la hemorragia intracraneal hasta 30 día.
Farmakokinetika. Los parámetros Farmakokinetichesky del preparado son estimados por los cambios anti-Ha y anti-IIa de la actividad en el plasma en el tiempo en las bandas recomendadas de las dosis.
La bioaccesibilidad.
A la introducción hipodérmica enoksaparin se absorbe rápidamente y prácticamente por completo (casi a 100 %). La actividad máxima en el plasma se observa en el período entre 3 y 4 horas después de la introducción.
Esta actividad máxima (expresado en anti-Ha ME) compone 0,18±0,04 (después de la introducción 2000 anti-Ha ME), 0,43 ±0,11 (después de la introducción 4000 anti-Ha ME), y 1,01±0,14 (después de la introducción 10000 anti-Ha ME).
Bolyusnaya la inyección intravenosa de 30 mg (0,3 ml; 3000 anti-Ha ME) con las inyecciones subcutáneas ulteriores por 1 mg/kg (100 anti-Ha ME/KG) cada 12 horas lleva al logro del primer nivel máximo de la concentración del antifactor de Ha que compone 1,16 ME/ML (n=16), y el coeficiente medio del área bajo farmakokineticheskoy por la curva que corresponden 88 % del nivel equiponderante. El estado equiponderante es alcanzado para el segundo día del tratamiento.
En la banda recomendada de las dosis farmakokinetika enoksaparina es lineal. Las diferencias en los índices al paciente separado y entre los pacientes bastante insignificante. Después de la introducción repetida hipodérmica a los voluntarios sanos de 40 mg (0,4 ml; 4000 anti-Ha ME) una vez en el día el estado equiponderante era alcanzado para 2 día, además la actividad media enoksaparina era casi a 15 % más alto que aquella que se observaba a la introducción desechable. Los niveles estables de la actividad enoksaparina son bastante pronosticados a la introducción de las dosis desechables. Después de la introducción repetida hipodérmica de 1mg/kg (100 anti-Ha ME/KG) dos veces en los día, el estado equilibrado era alcanzado en el período entre 3 y 4 día, además media АUС era a 65 % más alto que aquella que se observaba a la introducción desechable, máximo y mínimo anti-Ha la actividad componía 1,2 y 0,52 anti-Ha ME/ML respectivamente. Acerca de los índices farmakokinetiki enoksaparina del sodio, esta diferencia en el logro del estado equilibrado es posible esperar y también para la banda terapéutica de las dosis.
Anti-Ha la actividad en el plasma después de la introducción hipodérmica casi en 10 veces más abajo, que anti-IIa la actividad. Medio máximo anti-Ha la actividad se observa aproximadamente en 3-4 horas después de la inyección subcutánea, alcanzando 0,13 anta-Ha ME/ML después de la introducción repetida de la dosis de 1 mg/kg (100 anti-Ha ME/KG) dos veces en el día.
La distribución.
El volumen de la distribución enoksaparina del sodio por anti-Ha de la actividad compone aproximadamente 5 l y responde casi el volumen de la sangre que circula.
El metabolismo.
El metabolismo enoksaparina pasa principalmente en el hígado (la vía desulfatizatsii y la depolimerización).
La deducción.
Después de la inyección subcutánea el período de la semideducción por anti-Ha de la actividad a nizkomolekulyarnyh de las heparinas es más largo, en comparación con este índice a nefraktsionirovannyh de las heparinas.
La eliminación enoksaparina monofaznaya, además compone el período de la semideducción unas 4 horas después de la introducción desechable hipodérmica y casi 7 horas a la introducción de las dosis repetidas. Para nizkomolekulyarnyh de las heparinas es característica una caída más rápida anti-IIa de la actividad en el plasma en comparación con anti-Ha por la actividad.
Enoksaparin y ello metabolity desaparecen con la orina (el mecanismo no saturado), también con la hiel.
El claro renal de las sustancias con anti-Ha por la actividad compone 10 % de la dosis introducida, y general renal ekskretsiya activo e inactivo metabolitov – 40 % de la dosis.
Los grupos del riesgo subido:
* Los pacientes de la edad avanzada:
Ya que en esta categoría de edad se observa el descenso fisiológico de la función de los riñones, la eliminación más lento. Esto no influye en dozirovanie o sobre el régimen de la introducción al tratamiento profiláctico.
A los pacientes son mayores 75 años es sistemático muy importante controlar la función de los riñones por medio de la fórmula de Kokrofta ante el comienzo del tratamiento por los preparados NMG.
* Los Pacientes con fácil y moderado renal недостаточностm. (El claro de la creatinina> 30 ml/minas): puede ser en algunos casos útil la realización del monitoring anti-Ha de la actividad con el fin de la excepción de la posibilidad de la sobredosis, si enoksaparin se aplica en las dosis medicinales.
Las características farmacéuticas
Las propiedades básicas fisicoquímicas. Transparente incoloro o el color amarillo claro el líquido.
La incompatibilidad. No mezclar con otros medios medicinales.
Las indicaciones:
- La profiláctica de la trombosis venosa y embolii a ortopédico u obschehirurgicheskih las operaciones;
- La profiláctica venoso tromboembolicheskih de las complicaciones a los enfermos terapéuticos, que se encuentran sobre el régimen de cama en relación a las enfermedades agudas (la insuficiencia cardíaca ІІІ o ІV de la clase por la clasificación NYHA, la insuficiencia respiratoria, el proceso pesado agudo infeccioso, las enfermedades reumáticas);
- La prevención tromboobrazovaniya en el sistema extracorporal de la circulación de la sangre a la hemodiálisis;
- El tratamiento de la trombosis diagnosticada de las venas profundas, que se acompaña o no se acompaña tromboemboliey de la arteria neumónica, excepto los casos, que tienen necesidad de la realización tromboliticheskoy de la terapia o la intervención quirúrgica;
- El tratamiento de la estenocardia inestable y la fase aguda del infarto del miocardo sin diente Q en la combinación con el ácido acetilsalicílico.
- El tratamiento del infarto agudo del miocardo con la elevación/elevatsiey del segmento ST en la combinación con tromboliticheskim por el medio a los enfermos, por que probablemente aplicación ulterior de la angioplástica coronaria, también a los enfermos, por que el procedimiento dado no es pasado.
El modo de la aplicación y la dosis:
1 mg (0,01 ml) enoksaparina del sodio corresponde aproximadamente a 100 unidades de la actividad anti-Ha ME. Flenoksy debe introducir subcutáneamente a la aplicación profiláctica y medicinal a excepción de los casos siguientes:
- La aplicación del preparado para la anticoagulación en la práctica de la hemodiálisis;
- El tratamiento de los pacientes con el infarto del miocardo con elevatsiey del segmento ST, a que necesitan intravenoso bolyusnoe la introducción.
Flenoksyne está permitido de introducir intramuscularmente. El preparado es recomendado a la aplicación solamente para los adultos.
La técnica de la introducción hipodérmica. Las jeringas, rellenadas por el productor, son preparadas para el uso directo. En caso necesario la dosis del preparado de Flenoksy puede ser corregida depende de la masa del cuerpo del paciente. Para esto en caso de necesidad ante la realización de la inyección de la jeringa es necesario quitar la cantidad superflua del preparado. Si en la distancia la cantidad superflua del preparado no existe la necesidad, para evitar la pérdida del preparado eliminar los borbotones aéreos de la jeringa ante la inyección no es necesario.
Más vale cumplir la inyección subcutánea del preparado de Flenoksy, cuando el paciente se encuentra en la posición estando. Introducen el preparado en subcutáneamente-tejido grasoso perednebokovoy o zadnebokovoy las superficies de la pared celiaca, por turnos, en el lado izquierdo y derecho, usando los lugares diferentes para cada inyección. Es necesario introducir la aguja a la longitud completa verticalmente en el espesor del pliegue de la piel, que se ha formado entre grande e indicador por los dedos. Es necesario retener el pliegue de la piel a lo largo de toda la introducción de la inyección. No es posible frotar el lugar de la inyección después de la introducción.
La técnica intravenoso (bolyusnogo) las introducciones/usos del preparado de Flenoksy para lecheniyaostrogo del infarto del miocardo con la elevación del segmento ST:
El tratamiento comienzan con intravenoso bolyusnoy las inyecciones, después de que pasan inmediatamente la inyección subcutánea. Para la realización intravenoso bolyusa de la jeringa graduada, rellenada por el productor, con el preparado de Flenoksy, que contiene 40 mg (0,4 ml; 4000 anti-Ha MЕ), 60 mg (0,6 ml; 6000 anti-Ha MЕ) o 80 mg (0,8 ml; 8000 anti-Ha MЕ), es necesario quitar la cantidad superflua del preparado que en la jeringa haya una dosis de 30 mg (0,3 ml; 3000 anti - Ha MЕ).
Esta dosis del preparado de Flenoksy introducen en el tubo del sistema para la introducción intravenosa de las soluciones. No se permite la mezcla o la introducción simultánea del preparado con otros medios medicinales. Para la eliminación de los restos de otros medios medicinales, y de ahí, para la prevención de su mezcla con el preparado de Flenoksy ante la realización intravenoso bolyusnoy las inyecciones del preparado de Flenoksy y después de él el sistema son necesario lavar por cantidad suficiente 0,9 % de la solución del sodio del cloruro o 5 % de la solución de la glucosa. Flenoksy es posible sin peligro introducir en 0,9 % la solución del sodio del cloruro o en 5 % la solución de la glucosa.
En condiciones del hospital se puede usar el preparado de Flenoksy para:
- Las recepciones de la dosis de 1 mg/kg (100 anti-Ha ME/KG) para la primera inyección subcutánea, que es necesario pasar detrás de intravenoso bolyusnoy por la inyección, también de las dosis ulteriores de 1 mg/kg (100 anti-Ha ME/KG), que es necesario introducir subcutáneamente cada 12 horas;
- La recepción de la dosis de 0,3 mg/kg (30 anti-Ha ME/KG) para intravenoso bolyusnogo las introducciones por el enfermo, por que es pasada la angioplástica ulterior coronaria.
Durante todo el período del tratamiento debe regularmente controlar la cantidad trombotsitov, ya que hay un riesgo del surgimiento la heparina-indutsirovannoy trombotsitopenii (GIT).
La profiláctica de la trombosis venosa.
A las operaciones a los adultos con el riesgo moderado tromboobrazovaniya (por ejemplo en abdominalnoy de la cirugía) y a los enfermos sin alto riesgo tromboembolii el preparado de Flenoksy introducen en la dosis de 20 mg (0,2 ml; 2 000 anti-Ha ME) 1 vez en el día subcutáneamente.
A los pacientes adultos con un alto riesgo tromboemboly (la operación sobre las articulaciones coxales, de la rodilla; las operaciones a los enfermos oncológicos) introducen Flenoksy subcutáneamente en la dosis de 40 mg (0,4 ml; 4 000 anti-Ha) 1 vez en el día. En la cirugía general la primera dosis debe ser introducida 2 horas antes de la intervención operativa, en la cirugía ortopédica la primera dosis debe ser introducida 12 horas antes de la intervención operativa. La duración del tratamiento profiláctico compone por término medio 7-10 días. En la ortopedia fijan Flenoksy en la dosis de 40 mg (0,4 ml; 4 000 anti-Ha) 1 vez en el día durante 4 semanas.
La profiláctica venoso tromboembolicheskih de las complicaciones a los enfermos terapéuticos que están sobre el régimen de cama: la dosis recomendada del preparado de Flenoksy compone 40 mg (0,4 ml; 4 000 anti-Ha ME) 1 vez en el día subcutáneamente. Flenoksy fijan el mínimo a 6 días, la duración del tratamiento no más 14 días.
La profiláctica tromboobrazovaniya en el sistema extracorporal de la circulación de la sangre durante la realización de la hemodiálisis: la dosis recomendada para los adultos – 1 mg/kg (100 anti-Ha ME/KG) la masa del cuerpo del paciente. Flenoksy introducen en la arteria arterial del sistema extracorporal de la circulación de la sangre a principios de la sesión de la dialisis. Basta el efecto antikoagulyantnogo de esta dosis, como regla, para la realización de la dialisis de 4 horas; a la revelación de los anillos de la fibrina puede ser introducida la dosis adicional de 0,5-1,0 mg/kg de kg (50-100 anti-Ha ME/KG).
Para los pacientes con un alto riesgo de la hemorragia la dosis enoksaparina del sodio debe ser bajada hasta 0,5 mg/kg al acceso doble vascular y hasta 0,75 mg/kg – al acceso único. A la aparición de los anillos fibrinosos introducen la dosis adicional de 0,5 mg/kg hasta 1 mg/kg.
El tratamiento de la trombosis de las venas profundas, que se acompaña o no se acompaña tromboemboliey de la arteria neumónica, a los pacientes sin síntomas cualesquiera serios clínicos: debe inmediatamente confirmar cualquier sospecha al surgimiento de la trombosis de las venas profundas por medio de los métodos correspondientes de las investigaciones.
Dozirovanie.
Flenoksy fijan subcutáneamente 1 vez en el día en la dosis de 1,5 mg/kg (150 anti-Ha ME/KG) o 2 veces en el día en la dosis sencilla de 1 mg/kg (100 anti-Ha ME/KG) cada 12 horas.
La corrección de la dosis NMG a los pacientes con la masa del cuerpo más de 100 kg y menos 40 kg no era estudiada. NMG pueden ser menos eficaz a los pacientes con la masa del cuerpo más de 100 kg y llevar al riesgo subido del surgimiento de la hemorragia a los pacientes con la masa del cuerpo menos de 40 kg. Por eso es necesario escrupulosamente controlar el estado clínico de estos pacientes.
La duración del tratamiento de la trombosis de las venas profundas.
Al tratamiento nizkomolekulyarnym por la heparina debe lo más rápidamente posible pasar a la recepción peroralnyh de los anticoagulantes, si faltan las contraindicaciones. La duración del tratamiento NMG no debe superar 10 días, incluso el tiempo, que es necesario para el logro del estado equiponderante peroralnymi por los coagulantes, a excepción de los casos que es pesado alcanzar el estado equilibrado (cm. «Las medidas especiales de la seguridad. El control de la cantidad trombotsitov»). Por eso debe comenzar la terapia peroralnymi por los anticoagulantes lo antes posible.
El tratamiento de la estenocardia inestable y el infarto del miocardo sin diente Q.
La dosis recomendada sencilla del preparado de Flenoksy compone 1 mg/kg (100 anti-Ha ME/KG) subcutáneamente todos 12 horas; al mismo tiempo fijan el ácido acetilsalicílico peroralno (las dosis recomendadas: de 75 hasta 325 mg peroralno después de la dosis inicial de carga de 160 mg).
La duración del tratamiento por lo menos 2-8 día, antes de la estabilización clínica del estado del paciente.
El tratamiento del infarto agudo del miocardo con la elevación del segmento ST en la combinación con tromboliticheskim por el medio a los enfermos, por que es pasada la angioplástica ulterior coronaria, también a los enfermos, por que el procedimiento dado no es pasado.
Inicial intravenoso bolyusnaya la inyección del preparado de Flenoksy es pasada en la dosis de 30 mg (0,3 ml; 3000 anti-Ha ME). Después de que introducen subcutáneamente 1 mg/kg (100 anti-Ha ME/KG) a lo largo de los 15 minutos, después cada 12 horas (para primero dos inyecciones subcutáneas la dosis máxima sumaria compone 10000 anti-Ha ME).
La primera dosis del preparado de Flenoksy debe introducir en cualquier momento 15 minutos antes de o en 30 minutos después del comienzo tromboliticheskoy las terapias.
La duración recomendada del tratamiento compone 8 días o hasta entonces, mientras al paciente no apunten del hospital, si la hospitalización continúa menos de 8 días.
La terapia acompañante: después de la aparición de los síntomas debe lo más rápidamente posible comenzar la recepción del ácido acetilsalicílico y continuar en la dosis de 75-325 mg por día a lo largo de no menos 30 días, si no es mostrado de otro modo.
Los enfermos, por que es pasada la angioplástica coronaria:
- Si desde el tiempo de la última introducción hipodérmica del preparado de Flenoksy hasta el avivamiento del balón ha pasado menos de 8 horas, la introducción adicional del preparado no es necesario;
- Si desde el tiempo de la última introducción hipodérmica del preparado de Flenoksy hasta el avivamiento del balón ha pasado más de 8 horas, es necesario pasar intravenoso bolyusnuyu la inyección de 0,3 mg/kg (30 anti-Ha ME/KG) el preparado de Flenoksy. Para el mantenimiento de la exactitud de los volúmenes, que son introducidos in'ektsionno, se recomienda criar el preparado hasta 300 anti-Ha ME/ML (0,3 ml (3000 anti - Ha ME) criar en 10 ml del disolvente (0,9 % de la solución del sodio del cloruro o 5 % de la solución de la glucosa)) (cm. La tabla).
Los volúmenes, que son necesarios para in'ektsionnogo las introducciones, cuando el cultivo se realiza para los enfermos, por que es pasada la angioplástica coronaria
La masa del cuerpo, kg la dosis Necesaria, anti-Ha ME el Volumen necesario para in'ektsionnogo
Las introducciones, al cultivo hasta 300 ME/ML
(E.d. 0,3 ml (3000 anti-Ha ME) el preparado
Flenoksy, criado en 10 ml
Del disolvente)), ml
45 1350 4,5
50 1500 5
55 1650 5,5
60 1800 6
65 1950 6,5
70 2100 7
75 2250 7,5
80 2400 8
85 2550 8,5
90 2700 9
95 2850 9,5
100 3000 10
A los pacientes a la edad de 75 años y es mayor, que se encuentran sobre el tratamiento a propósito del infarto agudo del miocardo con la elevación del segmento ST, inicial intravenoso bolyusnuyu la inyección no pasan. Cada 12 horas deben subcutáneamente introducir la dosis de 0,75 mg/kg (75 anti-Ha ME/KG) (solamente para primero dos inyecciones máximo es sumaria la dosis compone 75 mg (7500 anti-Ha ME).
Los rasgos de la aplicación:
El control de laboratorio.
El control de la cantidad trombotsitov.
La heparina-indutsirovannaya trombotsitopeniya (GIT).
Hay un riesgo del surgimiento serio, a veces trombogennoy, la heparina-indutsirovannoy trombotsitopenii (que se observaba también a la aplicación nefraktsionirovannogo de la heparina y es considerablemente más raro – a la aplicación NMG) del origen inmune – GIT II del tipo.
Por la presencia de tal riesgo es necesario determinar la cantidad trombotsitov independientemente de las indicaciones terapéuticas y la dosis aplicada.
Es necesario pasar la definición de la cantidad trombotsitov a la introducción del preparado o no más tarde que en 24 horas después del comienzo del tratamiento, y después – dos veces por semana a lo largo de todo el período del tratamiento.
Debe sospechar el surgimiento GIT, si la cantidad trombotsitov no supera 100 000/mm3 y/o si se observa la reducción de la cantidad trombotsitov a 30-50 % en comparación con la análisis de sangre anterior. GIT se desarrolla principalmente de 5 a 21 día después del comienzo del tratamiento por la heparina (más a menudo surge para 10 día).
Sin embargo a los pacientes con la heparina-indutsirovannoy trombotsitopeniey en la anamnesia esta complicación puede surgir y considerablemente antes. Los casos singulares se observaban y también después del 21 día del tratamiento. Debe tratar revelar a los pacientes con tal anamnesia por medio de la encuesta detallada ante el comienzo del tratamiento. Además, el riesgo de la aparición de la reincidencia a la aplicación repetida de la heparina se observa durante muchos años, y dura a veces el período ilimitado del tiempo.
En todos los casos el surgimiento GIT es el estado urgente, que exige la consulta del especialista.
Cualquier reducción considerable de la cantidad trombotsitov (a 30-50 % en comparación con los índices iniciales) es la señal preventiva, aunque el índice no ha alcanzado el nivel crítico. Si se observa el descenso de la cantidad trombotsitov, en todos los casos deben ser pasadas las medidas siguientes:
1. Inmediatamente repetidamente pasar el cálculo de la cantidad trombotsitov para la recepción de la confirmación.
2. El cese del tratamiento preparatomflenoksy, si los resultados recibidos confirman el descenso de la cantidad trombotsitov o indican a su aumento a condición de la ausencia de otra causa evidente.
Para la realización del test de la agregación trombotsitov іп vitro y la investigación inmunológica es necesario colocar el modelo de la sangre en el probeta con tsitratnym por la solución. Sin embargo en tales condiciones las medidas urgentes, que es necesario pasar, se fundan no en los resultados del test de la agregación trombotsitov іп vitro, y sobre la investigación inmunológica, que realización llaman las dificultades, ya que hay algunos laboratorios especializados, que pueden pasar tales tests, y se puede recibir sus resultados en el mejor de los casos solamente en algunas horas. Con todo eso, estas investigaciones son necesarias, puesto que pueden ayudar diagnosticar la complicación semejante, ya que el riesgo del surgimiento de la trombosis a la continuación del tratamiento por el preparado de Flenoksy es muy alto.
3. La profiláctica o el tratamiento tromboembolicheskih de las complicaciones vinculadas con GIT.
Si la continuación antikoagulyantnoy es muy importante para la terapia, debe sustituir Flenoksy antitromboticheskim por el medio, que pertenece a otro grupo químico, por ejemplo el sodio danaparidom o girudinom y fijado en las dosis medicinales o profilácticas individualmente para cada paciente.
El tránsito en peroralnye los anticoagulantes puede ser pasado solamente después de que la cantidad trombotsitov ha vuelto a la norma, ya que hay un riesgo de la agravación de la corriente de la trombosis a la aplicación peroralnyh de los anticoagulantes.
La sustitución de la heparina peroralnymi por los anticoagulantes.
Debe pasar un monitoring más intenso, las investigaciones de laboratorio (protrombinovoe el tiempo expresado a través de la relación internacional normalizada (MNO)) o controlar los efectos llamados peroralnymi por los anticoagulantes.
Ya que hay un cierto intervalo del tiempo, mientras peroralnyy el anticoagulante alcance el máximo de la acción, debe continuar la introducción de la heparina en la dosis equivalente así que MNO en dos análisis sucesivamente cumplidos reste en las fronteras necesarias terapéuticas.
El monitoring del antifactor de Ha de la actividad.
Ya que la mayoría de las investigaciones clínicas, que han demostrado la eficiencia NMG, eran pasados con la aplicación de las dosis contadas depende de la masa del cuerpo del enfermo y sin monitoring especial de los índices de laboratorio, la utilidad de la realización de las investigaciones de laboratorio con el fin de la apreciación de la eficiencia NMG no es determinada mientras tanto.
Sin embargo el monitoring anti-Ha de la actividad puede ser útil para la reducción del riesgo del surgimiento de la hemorragia en las ciertas situaciones clínicas, que más a menudo son vinculadas al riesgo de la sobredosis.
Estas situaciones tocan principalmente las indicaciones NMG medicinales y surgen por las dosis, que son introducidas, los pacientes con:
Por la insuficiencia fácil y media renal (el claro de la creatinina es aproximado de 30 hasta 60 ml/minas, el Kokrofta, contado por la fórmula,). Ya que NMG desaparece principalmente con la orina, a diferencia de estandartizado nefraktsionirovannogo de la heparina, a cualquier insuficiencia renal puede surgir la sobredosis relativa. La insuficiencia pesada renal es la contraindicación a la aplicación NMG (cm. "Las contraindicaciones");
Por las desviaciones considerables de la masa del cuerpo de la norma (la masa muy baja del cuerpo, la caquexia o la obesidad);
Por las hemorragias de la etiología no clara.
A diferencia de esto, el monitoring de los índices de laboratorio no es recomendado a la aplicación de las dosis profilácticas, si NMG se aplica en concordancia con las recomendaciones terapéuticas (en particular acerca de la duración del tratamiento) o durante la realización de la hemodiálisis.
Para revelar posible kumulyatsiyu de la heparina a la introducción repetida del preparado, se recomienda pasar la cerca de la sangre en el momento de la actividad más grande del preparado (fundandose en los datos que hay), es decir es aproximado en 4 horas después de la realización de la tercera inyección, si el remedio es introducido en forma de las inyecciones subcutáneas 2 veces en el día.
La pregunta de la realización de las investigaciones repetidas anti-Ha de la actividad con el fin de la definición de los niveles de la heparina, por ejemplo cada 2 o 3 días, debe decidir individualmente, depende de los resultados de la investigación anterior. Debe también examinar la posibilidad de la corrección de la dosis NMG.
Anti-Ha la actividad depende de NMG y los regímenes dozirovaniya.
Según la información, que se funda en los datos existentes, el valor medio (± la desviación estandartizada), que se observaba en 4 horas después de 7 inyecciones enoksaparina en la dosis 100 anti-Ha ME/KG/EN la inyección dos veces en el día componía 1,20 ± 0,17 anti-Ha ME/ML.
Este valor medio era contado a las investigaciones clínicas, en que tiempo el estudio anti-Ha de la actividad era pasado hromogennym por el método (amidoliticheskim).
El control activado parcial tromboplastinovogo del tiempo (achtv).
Algunos NMG llaman el aumento moderado del índice achtv. Ya que el valor clínico de este test no es establecido, no hay necesidad de pasar el monitoring del tratamiento con su recuento.
• las Situaciones, que se acompañan de un cierto riesgo.
Es necesario subir el control de la realización del tratamiento en tales casos:
- La úlcera del tracto intestinal o cualquier otra derrota orgánica, a que es probable el surgimiento de la hemorragia;
- Vascular horioretinalnoe la enfermedad;
- Después de la intervención quirúrgica sobre de cabeza y/o la médula espinal;
- Lumbar (lyumbalnaya) la punción, ya que hay un riesgo interior spinnomozgovogo las hemorragias. Debe aplazar la realización de la punción a la recepción simultánea de otras medicinas, que influyen sobre la hemostasia (cm. «La interacción con otros medios medicinales»).
Los preparados nizkomolekulyarnyh de las heparinas no son los preparados intercambiables. Las heparinas nizkomolekulyarnye se distinguen de la masa molecular, los valores relativos de la actividad anti-Ha del factor, dozirovaniem. Es necesario rigurosamente seguir los modos de la aplicación recomendada concretamente para cada de preparados nizkomolekulyarnyh de las heparinas.
Las prevenciones.
• el Riesgo del surgimiento de la hemorragia.
Debe seguir los regímenes recomendados dozirovaniya (la dosis y la duración del tratamiento). La no observación de estas recomendaciones puede llevar al surgimiento de la hemorragia, especialmente a los enfermos del grupo del riesgo subido (los pacientes de la edad avanzada, los enfermos con la insuficiencia renal y así sucesivamente).
Los casos de la hemorragia seria se observaban:
A los pacientes de la edad avanzada, en chasnosti a consecuencia de la agravación de edad de la función de los riñones;
A los pacientes con la insuficiencia renal;
Si la masa del cuerpo compone menos de 40 kg;
- Si la terapia es pasada más largamente plazo recomendado del tratamiento, que compone 10 días;
- Al incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas (acerca de la duración del tratamiento y la corrección de las dosis medicinales tomando en cuenta la masa del cuerpo);
A la recepción simultánea de otras medicinas (cm. «La interacción con otros remedios»).
En cualquier caso, es necesario escrupulosamente controlar el estado de los pacientes de la edad avanzada y los enfermos con la insuficiencia renal, también, si el tratamiento dura más de 10 días. El análisis a la definición anti-Ha de la actividad en algunos casos puede ser útil para la revelación kumulyatsii del preparado.
• el Riesgo del surgimiento la heparina - indutsirovannoy trombotsitopenii (GIT).
Si al paciente, que recibe NMG (en las dosis medicinales o profilácticas) surge tromboembolicheskoe la complicación:
La agravación de la corriente de la trombosis, que tratamiento es pasada;
La flebitis;
Neumónico tromboemboliya;
La isquemia aguda de las extremidades inferiores;
El infarto del miocardo o ishemichesky la hemorragia cerebral, siempre sigue examinar la posibilidad del surgimiento GIT e inmediatamente determinar la cantidad trombotsitov.
Las medidas preventivas a la aplicación.
La hemorragia.
A la aplicación del preparado de Flenoksy, tanto como al tratamiento por los anticoagulantes, puede surgir la hemorragia. En caso del surgimiento de la hemorragia debe establecer su causa y comenzar el tratamiento correspondiente.
La función de los riñones.
Ante el comienzo del tratamiento nizkomolekulyarnym por la heparina es muy importante estimar la función de los riñones, en particular a los enfermos a la edad de 75 años y es mayor, por medio de la definición del claro de la creatinina (Kkr) por medio de la fórmula de Kokrofta y los datos de la masa del cuerpo (más último).
A los pacientes del sexo masculino: Kkr = (140 - la edad) × la masa del cuerpo / 0,814 × syvorotochnyy la creatinina, donde la edad se expresa entrado en años, la masa del cuerpo – en kg, y syvorotochnyy la creatinina – en mkmol/l.
Para las pacientes esta fórmula debe ser corregida por medio de la multiplicación del resultado recibido en 0,85.
Si syvorotochnyy la creatinina se expresa en mg/ml, es necesario multiplicar el valor recibido por el coeficiente 8,8.
La aplicación NMG es contraindicada a los pacientes con diagnostirovanoy por la insuficiencia pesada renal (el claro de la creatinina – cerca de 30 ml/minas) a excepción de los casos, cuando los enfermos se encuentran sobre la hemodiálisis.
La capacidad de influir sobre la velocidad de la reacción a la dirección de autotransporte o el trabajo con otros mecanismos
No influye.
Los efectos secundarios:
Las manifestaciones hemorrágicas son llamadas principalmente:
Por los factores acompañantes del riesgo: las derrotas orgánicas, a que hay una probabilidad del surgimiento de la hemorragia, la edad, la insuficiencia renal, la masa pequeña del cuerpo y algunas combinaciones de los remedios (cm. "Las contraindicaciones" y «la Interacción con otros medios medicinales»);
Por el incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas, a saber: la duración del tratamiento y la corrección de la dosis tomando en cuenta la masa del cuerpo del paciente (cm. "Las prevenciones").
Se comunicaba sobre los casos singulares del surgimiento del hematoma de la médula espinal en el tiempo spinnomozgovoy las anestesias, analgezii o la anestesia epidural, que eran pasados a la aplicación nizkomolekulyarnogo de la heparina.
Estos efectos secundarios llevaban a los desajustes neurológicos del grado diferente del peso, incluso la parálisis larga o constante (cm. «Los rasgos de la aplicación»).
Es posible el surgimiento del hematoma en el lugar de la realización de la inyección subcutánea. Este riesgo crece, si se perturba la técnica recomendada de la introducción o se usan los medios inadecuados para su realización. A consecuencia de la inflamación en el lugar de la inyección pueden surgir las condensaciones firmes, que pasan en algunos días. Sin embargo esto no exige el cese del tratamiento.
Se comunicaba sobre los casos del surgimiento trombotsitopenii. Hay dos sus tipos.
Tipo I más a menudo que se encuentra, es habitualmente trombotsitopeniey del peso medio (más 100 000/mm3), que surge hasta 5 días del tratamiento y no exige el cese de la terapia.
Tipo II esto es muy raro que se encuentra, serio immunoallergicheskaya trombotsitopeniya (GIT), su difusión se queda insuficientemente estudiado (cm. "Las prevenciones").
Probablemente también el aumento sin síntomas y convertible de la cantidad trombotsitov. Se comunicaba sobre los casos muy raros del surgimiento de la necrosis de la piel en el lugar de la inyección. La aparición de estos fenómenos puede preceder el surgimiento purpury o infiltrirovannyh y doloroso eritemático blyashek. En tales casos debe inmediatamente cesar la terapia.
Surgen raramente las manifestaciones alérgicas por parte de la piel o las reacciones de sistema, que en algunos casos llevaban a la anulación del tratamiento. Se observaban muy raramente los casos vaskulita, vinculado con la sensibilidad excesiva de la piel.
Tanto como en caso de la aplicación nefraktsionirovannyh de las heparinas, al tratamiento largo no es posible excluir el riesgo del desarrollo de la osteoporosis.
Se comunicaba sobre el surgimiento de la hipercaliemía y tranzitornom el aumento del nivel transaminaz.
La interacción con otros medios medicinales:
Es posible el surgimiento de la hipercaliemía a la aplicación simultánea de la heparina (nizkomolekulyarnogo y nefraktsionirovannogo) con las sales de potasio, kaliysberegayuschimi por los diuréticos, los inhibidores la angiotensina-transforma del fermento, los antagonistas de la angiotensina II, nesteroidnymi por los medios antiinflamatorios, tsiklosporinami y takrolimusom, trimetoprimom.
El surgimiento de la hipercaliemía puede depender de los factores del riesgo vinculado a la corriente de la enfermedad. El riesgo se aumenta considerablemente, cuando los preparados indicados más arriba se aplican al mismo tiempo.
Las combinaciones indeseables:
- Con salitsilatami y el ácido acetilsalicílico en las dosis, que tienen la acción que anestesia, febrífuga y antiinflamatoria.
El aumento del riesgo del surgimiento de la hemorragia (la opresión de la función trombotsitov bajo la acción salitsilatov y el daño de la membrana mucosa del estómago y el duodeno);
- Con nesteroidnymi por los medios antiinflamatorios (NPVS) (para la aplicación de sistema): el aumento del riesgo del surgimiento de la hemorragia (la opresión de la función trombotsitov bajo la influencia de NPVS y el daño de la membrana mucosa del estómago y el duodeno).
Si no es posible evitar la aplicación simultánea, debe pasar el control escrupuloso clínico del estado del enfermo;
- Con Dekstranom-40 (parenteralnoe la introducción):
El aumento del riesgo del surgimiento de la hemorragia (la opresión de la función trombotsitov bajo la influencia de Dekstrana-40).
Las combinaciones, que aplicación exige las medidas preventivas especiales:
- La aplicación con peroralnymi por los anticoagulantes.
La potenciación antikoagulyantogo del efecto. Debe reforzar el monitoring clínico mientras que la heparina es sustituida peroralnymi por los anticoagulantes.
Las combinaciones, que debe tomar en consideración:
- La aplicación con los inhibidores de la agregación trombotsitov (excepto el ácido acetilsalicílico en las dosis, que tienen la acción que anestesia, febrífuga y antiinflamatoria; NPVS): absiksimab, el ácido acetilsalicílico en las dosis para la antiagregación, que se aplica a las enfermedades cardiológicas y neurológicas, beraprost, klopidogrel, eptifibatid, iloprost, tiklopidin, tirofiban.
El riesgo subido del surgimiento de la hemorragia.
Las contraindicaciones:
La sensibilidad excesiva a enoksaparinu del sodio, la heparina o sus derivadas, incluso otros nizkomolekulyarnye las heparinas (NMG);
En la anamnesia serio la heparina-indutsirovannaya trombotsitopeniya (GIT) II del tipo, llamado por la aplicación nefraktsionirovannogo o nizkomolekulyarnogo de la heparina (cm. "Las prevenciones");
Las manifestaciones hemorrágicas o la inclinación por las hemorragias en relación a la infracción de la hemostasia (por la excepción posible puede ser disseminirovannoe el enrollamiento intravascular de la sangre no vinculada al tratamiento por la heparina (cm. «Los rasgos de la aplicación»);
La derrota orgánica con la probabilidad del surgimiento de la hemorragia;
Es clínica la hemorragia significativa activa;
La hemorragia intracerebral;
La insuficiencia pesada renal, ya que no hay investigaciones correspondientes dadas (el claro de la creatinina contada por la fórmula por Kokrofta, compone aproximadamente 30 ml/minas, (cm. «Los rasgos de la aplicación»), a excepción de los casos, cuando los enfermos se encuentran sobre la hemodiálisis).
A los pacientes con la insuficiencia pesada renal fijan nefraktsionirovannyy la heparina. Para los cálculos por medio de la fórmula de Kokrofta usan las más últimas masas dadas del cuerpo (cm. «Los rasgos de la aplicación).
Por el enfermo, por que introducen los preparados nizkomolekulyarnyh de las heparinas, no es posible pasar spinnomozgovuyu o la anestesia epidural.
La edad infantil.
Flenoksy no es recomendable aplicar en las situaciones siguientes:
- En la fase inicial macizo ishemicheskogo de la hemorragia cerebral, con la pérdida de la conciencia o sin.
Si la hemorragia cerebral es llamada tromboemboliey, enoksaparin debe ser introducido durante las primeras 72 horas del momento del surgimiento de la hemorragia cerebral.
No es establecida la eficiencia de la aplicación de las dosis medicinales nizkomolekulyarnyh de las heparinas independientemente de la causa, al grado de la difusión y el peso clínico de la hemorragia cerebral del cerebro.
La endocarditis aguda infecciosa (a excepción de algunos trombogennyh de las enfermedades del corazón).
El grado fácil y medio del peso de la insuficiencia renal (el claro de la creatinina> 30 y <60 ml/minas).
No es recomendable primenyatv a la combinación con tales medios (cm. «La interacción con otros medios medicinales»), como:
El ácido acetilsalicílico en las dosis, que tienen la acción que anestesia, febrífuga y antiinflamatoria;
nesteroidnye los medios antiinflamatorios (NPVS) para la aplicación de sistema;
Декстран-40 (parenteralnoe la introducción).
La sobredosis:
La sobredosis casual después de la introducción hipodérmica de las dosis considerables nizkomolekulyarnogo de la heparina, puede llevar a la aparición de las complicaciones hemorrágicas. Neutralizan la acción enoksaparina por la introducción lenta intravenosa protamina del sulfato, pero toman en consideración además que:
- La eficiencia protamina del sulfato considerablemente más abajo, que aquella que se observa a la sobredosis nefraktsionirovannogo de la heparina;
- Ante la aplicación protamina del sulfato por la posibilidad del surgimiento de los fenómenos indeseables (en particular el choque anafiláctico) debe escrupulosamente pesar la correlación la utilidad/riesgo. La neutralización pasan a la introducción lenta intravenosa protamina (el sulfato o el hidrocloruro).
Las dosis necesarias protamina dependen de:
1.введенной las dosis nizkomolekulyarnogo de la heparina (100 antigeparinovyh de las unidades protamina neutralizan 100 anti-Ha ME nizkomolekulyarnogo de la heparina), si enoksaparin del sodio era introducido durante las últimas 8 horas;
2.времени, que ha pasado después de la inyección nizkomolekulyarnogo de la heparina:
- infuziya 50 antigeparinovyh de las unidades protamina en 100 anti-Ha ME enoksaparina del sodio puede ser pasado, si enoksaparin del sodio era introducido más hace 8 horas, o si es necesario introducir la segunda dosis protamina;
- Si enoksaparin era introducido más hace 12 horas, las necesidades de la introducción protamina no existen. Las recomendaciones indicadas más arriba son destinadas a los pacientes con la función normal de los riñones, que aplican las dosis repetidas del preparado.
Con todo eso, por completo neutralizar anti-Ha la actividad enoksaparina es imposible.
Esta neutralización por el rasgo de la absorción nizkomolekulyarnogo de la heparina puede ser temporal y exigir la distribución de general raschitannoy de la dosis protamina a algunas inyecciones (de 2 hasta 4), que introducen durante 24 horas. El surgimiento de las consecuencias indeseables después de la recepción nizkomolekulyarnogo de la heparina dentro, hasta en unas grandes cantidades, es poco probable (no se observaba ni un caso), ya que el grado de la absorción de esta sustancia en el estómago y el intestino es insignificante.
La aplicación durante el embarazo o la mamada
Flenoksy es posible fijar embarazado solamente en existencia de las indicaciones rigurosas y bajo la observación rigurosa del médico. Flenoksy no es recomendable aplicar a las mujeres embarazadas con las válvulas hechas una prótesis cordiales.
Debe pasar nunca spinnomozgovuyu o la anestesia epidural por el enfermo durante el tratamiento por los preparados NMG.
La mamada. Durante el tratamiento debe abstenerse de la mamada.
Los niños
No aplican, ya que las investigaciones dadas correspondientes no existen.
Las medidas especiales de la seguridad
El preparado no está permitido de introducir intramuscularmente. A la aplicación enoksaparina del sodio es necesario la observación escrupulosa de los enfermos. Se Recomienda determinar la cantidad trombotsitov antes del comienzo del tratamiento y a lo largo de todo el curso del tratamiento.
El monitoring de la cantidad trombotsitov es necesario independientemente de las indicaciones, por que es fijado el preparado y ello dozirovaniya.
Las condiciones del almacenaje:
El plazo de la validez. 2 años. No aplicar el preparado después de la terminación del plazo de la validez indicada al embalaje. Guardar en el lugar, protegido de luz, con la temperatura no es más alto 25 °C. No congelar. Guardar en el lugar, inaccesible para los niños.
Las condiciones de las vacaciones:
Por la receta
El embalaje:
Por 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml o 0,8 ml en la jeringa.
Por 1 jeringa en blister. Por 1, 2 y 10 blisterov (con el preparado por la actividad 2000 anti-Ha ME, 4000 anti-Ha ME, 6000 anti-Ha ME) y por 1 y 2 blistera (con el preparado por la actividad 8000 anti-Ha ME), impuesto en el paquete.
Por 2 jeringas en blister. Por 1 y 5 blisterov (con el preparado por la actividad 2000 anti-Ha ME, 4000 anti-Ha ME, 6000 anti-Ha ME) y por 1 blisteru (con el preparado por la actividad 8000 anti-Ha ME), impuesto en el paquete.
