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medicalmeds.eu La cardiología La insuficiencia pravozheludochkovaya

La insuficiencia pravozheludochkovaya



La descripción:


Hasta hace poco tiempo la función del ventrículo derecho se encontraba en la sombra de las investigaciones de escala de la función del ventrículo izquierdo. Sin embargo últimamente la importancia del ventrículo derecho fue evidente. Originariamente los investigadores trataban ekstrapolirovat los datos recibidos sobre el ventrículo izquierdo, al ventrículo derecho, pero está claro desde el principio que los ventrículos izquierdos y derechos se distinguen considerablemente por muchos parámetros.

Históricamente la comprensión de la función del ventrículo derecho se limitaba por la percepción kontraktilnoy las funciones del ventrículo derecho como gemodinamicheski insignificante. Es ahora pravozheludochkovaya la insuficiencia se discute ampliamente entre las comunidades profesionales, sin embargo, las preguntas numerosas a propósito de los temas dados y no son investigadas en gran medida. En muchos aspectos esto es llamado por las distinciones en los accesos de la apreciación y el análisis de la función del ventrículo derecho, la ausencia de los estándares y los conocimientos de base. La revista dada – la tentativa de sistematizar los datos que hay, desagregar los aspectos más importantes pravozheludochkovoy de la insuficiencia, determinar las direcciones ulteriores para las investigaciones.

Гемодинамика в сердечных камерах

La hemodinámica en las cámaras cordiales


Los síntomas Pravozheludochkovoy de la insuficiencia:


Los indicios tempranos pravozheludochkovoy de la insuficiencia son la taquicardia resistente, la edematización o pastoznost de las piernas, especialmente al fin del día pasado sin sentarse, y el aumento del hígado.

Los hinchazones del tejido celular hipodérmico con el aumento pravozheludochkovoy de la insuficiencia se hacen más resistentes y considerable y se levantan más arriba, distribuyendo en las caderas, los riñones, la pared celiaca, rara vez - a las extremidades superiores. El hinchazón es inclinado al desplazamiento hacia abajo, por eso a las personas que pasan el día con los pies bajados, se hinchan más los pies, y a los enfermos - acostados la esfera del sacro. La acumulación del líquido pasa en las cavidades serosas. El hidrotórax puede ser bilateral o solamente pravostoronnim. La ascitis se observa más a menudo a es largo que existe pravozheludochkovoy de la insuficiencia. Si la insuficiencia es vinculada con konstriktivnym por la pericarditis, el surgimiento temprano y la expresividad considerable de la ascitis. El hidropericardio es es expresado raramente es clínico tanto para estar determinado o llamar el taponamiento. Inflamatorio reatsii por parte de las membranas serosas no se observa; transsudat contiene poco proteína y tiene la densidad baja relativa en comparación con la transpiración inflamatoria.

El hígado aumentado es habitualmente doloroso a la palpación. Los dolores agudos en la zona subcostal derecha pueden ser vinculados a la distensión de la cápsula de hígado y son más característicos para nedlitelno la insuficiencia existente o creciente rápidamente. El aumento considerable del hígado se acompaña de la sensación del peso en la zona subcostal derecha. La función del hígado se queda habitualmente satisfactorio, aunque probablemente algún aumento bilirubinemii y la actividad transaminaz. A largo y pesado pravozheludochkovoy de la insuficiencia puede desarrollarse la fibrosis del hígado (la cirrosis cardial). Además el borde del hígado condensa, sus dimensiones se hacen más constantes, a los enfermos separados se desarrolla poco a poco la ictericia. Pueden surgir rara vez las necrosis agudas del hígado con la ictericia considerable y la insuficiencia de hígado.

Llaman la atención las extremidades frías, la acrocianosis, la ampliación de las venas yugulares. En la fase inicial de la vena se hinchan sólo en la posición estando; con el aumento de la presión venosa se quedan que se han hinchado y en la posición estando. El aumento de la presión venosa en la vena de codo o subclavia puede ser medido con la ayuda flebotonometra. A la presión en el hígado se aumentan la presión venosa y el hinchamiento de las venas yugulares. El tiempo de la hemorragia es aumentado.

Los síntomas constantes pravozheludochkovoy de la insuficiencia son nikturnya, oliguriya. Se observa a menudo pequeño o moderado proteinuriya. Rara vez proteinuriya supera 10 g/l. La gastritis estancada puede manifestarse por el descenso del apetito, la náusea, el dolor en epigastrii y obstaculizar la recepción de las medicinas. Es posible la aparición de los síntomas de la hipoxia del cerebro.


Las causas Pravozheludochkovoy de la insuficiencia:


Es necesario notar desde el principio que "puro", o primario,  pravozheludochkovaya la insuficiencia se revela extremadamente raramente y, en la mayoría de los casos, es vinculada a los defectos connaturales del corazón. Secundario  pravozheludochkovaya la insuficiencia es juntada al amplio círculo de las enfermedades cordial, así como la naturaleza no cordial. En general, pravozheludochkovaya la insuficiencia es la consecuencia de las vías distintas patogenéticas, al fin de cuentas que lleva al fracaso de la adaptación: a las manifestaciones clínicas, las complicaciones, los diagnósticos erróneos y a todo el tomo, de que temen, por desgracia, los clínicos. Así,  pravozheludochkovuyu se puede presentar la insuficiencia como el síndrome con la etiología distinta. Hemos encontrado la clasificación más completa de las causas etiológicas a Haddad et al. También en el este trabajo es propuesta la tabla patognomichnyh de los marcadores de la disfunción del ventrículo derecho en la combinación con el estatus clínico y el pronóstico. Todas las causas tomadas en consideración en la clasificación Haddad, son prediktorami de la imposibilidad física de las reducciones del ventrículo derecho en las condiciones dadas hemodinámicas. Los clínicos se encuentran, como regla, con la combinación de las causas que llevan a agudas pravozheludochkovoy de la insuficiencia,  este estado es actual especialmente para kardiohirurgii, la anestesiología y la resucitación.

La insuficiencia pravozheludochkovaya es juntada a la multitud de enfermedades y los procesos patalógicos, incluso la hipertensión neumónica llamada por las enfermedades del parénquima neumónico y/o las enfermedades de los vasos fácil (cor pulmonale). Otras enfermedades que conducen a pravozheludochkovoy de la insuficiencia con la patogenía distinta, incluyen: total, levozheludochkovuyu o pravozheludochkovuyu kardiomiopatiyu; pravozheludochkovuyu la isquemia y/o el infarto; las enfermedades trikuspidalnogo y/o la válvula de la arteria neumónica; las derivaciones izquierdo-derechas. Es necesario especialmente distinguir también el transplante del corazón, como el estado con el acceso complicado. Las liebres blancas Y. V con soavt. En las investigaciones han determinado que el estrés postoperacional a las operaciones pulmonektomii llama funcional miokardialnuyu la insuficiencia. Era establecido también que el nivel kreatinfosfokinazy (KFK) y el lanzamiento cordial (SV) correlacionan directamente con postoperatsionnoy por la depresión del miocardo del ventrículo derecho y la duración de la adaptación del ventrículo derecho.

En la práctica clínica la causa más difundida de la disfunción del ventrículo derecho es crónico levozheludochkovaya la insuficiencia. La insuficiencia levozheludochkovaya puede provocar pravozheludochkovuyu a través de los mecanismos distintos:

    * levozheludochkovaya la insuficiencia aumenta el postcargamento a través del aumento venoso neumónico y, especialmente, la presión arterial neumónica

    * kardiomiopaticheskie los cambios del miocardo pueden tocar y el ventrículo derecho

    * La isquemia puede distribuirse también en dos el ventrículo

    * levozheludochkovaya la disfunción puede llevar al descenso sistolicheskogo las presiones del relleno en la piscina coronaria del ventrículo derecho, que, a su vez, puede ser significativo determinantoy pravozheludochkovoy las funciones

    * El desarrollo del mecanismo zheludochkovoy las interdependencias en el fondo de la disfunción del tabique

    * dilatatsiya del ventrículo izquierdo en limitado perikardialnom kompartmente puede llevar a la infracción de la función diastólica del ventrículo derecho.

Por otro lado, el transbordo del volumen del ventrículo derecho, que puede pasar en las situaciones a la hipertensión neumónica, es capaz de comprometer la función del ventrículo izquierdo y, respectivamente, llevar a la insuficiencia del ventrículo izquierdo. Además, a la descompensación del ventrículo derecho provocado levozheludochkovoy por la insuficiencia, el apoyo del flujo volumétrico necesario para el precargamento adecuado, se hace por la tarea irrealizable. A consecuencia del impacto complejo al ventrículo derecho por parte del ventrículo izquierdo, la apreciación del estado del ventrículo derecho puede ser el indicador sensible de la próxima descompensación o el pronóstico malo.

La segunda causa por la importancia pravozheludochkovoy de la insuficiencia es la hipertensión neumónica. La clasificación revisada de la hipertensión neumónica era aceptada en la tercera conferencia mundial en Venecia en 2003 (Third World Conference in Venice). La clasificación dada divide la hipertensión neumónica en los casos, en que se sorprenden es primario:

    * Las arterias neumónicas (la hipertensión arterial neumónica)

    * El sistema neumónico venoso, y

    * Los casos de la derrota de los vasos neumónicos en relación a las enfermedades fácil, la hipoventilación, TELA

Al fin, la insuficiencia del ventrículo derecho se combina con el espectro ancho de las anomalías connaturales, tales como, tetrada Fallo, la transposición de los vasos principales, la anomalía de Ebshteyna, el síndrome de Eyzenmengera y otros.


El tratamiento Pravozheludochkovoy de la insuficiencia:


Para el recurso hacia atrás este proceso potencialmente mortal es necesario revelar la etiología potencialmente convertible. Haddad et al. Examinan el mecanismo general de la terapia pravozheludochkovoy de la insuficiencia y analizan las estrategias existentes. En total, los autores siguen los puntos de vista diferentes a esta cuenta. Unos aceptan por el punto de partida la función del ventrículo derecho, otros – la intercomunicación de los ventrículos derechos e izquierdos, tercero – la función del ventrículo derecho en los vínculos estrechos con la arteria neumónica.

El acceso combinado debe fundarse en la eliminación simultánea de los inductores y sindromalnoy las terapias. Para la decisión de la pregunta de la elección del acceso terapéutico debemos estar determinados originariamente con el efecto, que queremos alcanzar. Sin embargo tiempos estos hay una masa de las contradicciones exigentes la revisión más rápida. El bloque de los problemas es vinculado a la diagnosis "ideal". Los diagnósticos erróneos con el transcurso del tiempo llevan a los estados irreversibles, por eso la diagnosis oportuna pravozheludochkovoy de la insuficiencia es la tarea primordial para el clínico. ¡Ya que la profiláctica – el mejor tratamiento! De aquí y el esfuerzo de muchos cirujanos de encontrar la técnica conveniente de la operación para la enfermedad dada. Las observaciones sobre el aumento de la supervivencia de los pacientes con la hipertensión neumónica y la ventana abierta oval han llevado a la hipótesis que predserdnaya septostomiya, que lleva  a la descompresión del ventrículo derecho y el aumento de la derivación de la derecha a la izquierda, puede encontrarse útil a pravozheludochkovoy de la insuficiencia. La reacción en septostomiyu a la hipertensión neumónica varía fuerte. Y para el momento actual es necesario examinar esta operación como paliativo.

Masami Takagaki et al. En la investigación de los defectos connaturales con el transbordo resistente del volumen del ventrículo derecho han aclarado: el procedimiento de la excepción total del ventrículo derecho abastece el cargamento eficaz del volumen, restablece la forma cilíndrica y mejora sistolicheskuyu la función del ventrículo izquierdo que  lleva en resumen al aumento del lanzamiento cordial. Cuentan el procedimiento dado de perspectivo para los pacientes con aislado dekompensirovannoy pravozheludochkovoy por la insuficiencia llamada por el transbordo en el volumen.

Frigiola et al. Usaban el acceso opuesto – la operación de la restauración del ventrículo derecho durante la implantación de la válvula de la arteria neumónica. Presentan la operación dada como el procedimiento seguro, simple y eficaz, que puede combinarse con la operación de la implantación  de la válvula de la arteria neumónica a los pacientes con serio dilatatsiey del ventrículo derecho y anevrizmatichekim/akineticheskim por la carretera que lleva del ventrículo derecho. Los autores cuentan que en caso de la insuficiencia del ventrículo derecho en la combinación con dilatatsiey es necesaria la concepción "la válvula-ventrículo". Los datos recibido en la investigación esperanzan, son necesarios sin embargo bolshee el número de los casos de las observaciones y unos plazos más largos para confirmar el fundamento de su acceso. Las estrategias corrientes terapéuticas dirigidas a la eliminación neumónicas vazokonstriktsii, celular proliferatsii y tromboticheskih de los factores, ponen por la tarea el mejoramiento de la cualidad de la vida y el aumento de la supervivencia bolshego los números de los pacientes con la hipertensión pesada neumónica arterial.

Lo mismo que la terapia con el uso de los agentes, que bajan el postcargamento, los antagonistas β - los receptores, inotropov y los diuréticos mejora el estatus funcional y el pronóstico a los pacientes con levozheludochkovoy por la insuficiencia. Además, la sensibilidad buena a neumónico vazodilatatoram es juntada al mejor pronóstico y la supervivencia de los pacientes con un alto grado de la insuficiencia cardíaca.  Por desgracia, el descenso del postcargamento no puede ser alcanzado en muchos casos. Otras posibilidades, como, por ejemplo, el engrosamiento de la pared del ventrículo derecho o la partida de fetalnoy los programas de la fuerza expresiva de los genes no eran investigados hasta ahora en calidad del tratamiento potencial. Constante intravenoso infuziya epoprostenola a los pacientes con la hipertensión neumónica mejora la función del ventrículo derecho. Así como y el uso del antagonista no selectivo endotelinovyh de los receptores bozentana lleva al mejoramiento semejante de la función del ventrículo derecho que se confirma ehokardiograficheski.

Con todo eso, los efectos concretos y las consecuencias para el miocardo después de la aplicación de los medios dados medicinales hasta el fin no son estudiados. En cualquier caso, en la práctica clínica es necesario normalizar ante todo el volumen y la función de los departamentos izquierdos. El ventrículo derecho se somete a propia ley de Starlinga, y, a pesar de que la disfunción del ventrículo derecho exija habitualmente bolshego el volumen para el relleno adecuado de la mitad izquierda del corazón, la redistensión del ventrículo derecho empeora también su función. El uso racional de la presión positiva a finales de la expiración (PEEP) con el objetivo raspravleniya de las atelectasis y la hiperventilación puede bajar la contribución neumónico vazokonstriktsii, la hipoxia llamada y giperkarbiey. El uso intravenoso vazodilatatorov (nitroprussid, la nitroglicerina, tolazolin (PGI2), gidralazin, prostatsiklin, el adenosin, nikardipin etc.) Para la reducción de la resistencia neumónica vascular  es a menudo limitado la hipertensión de sistema. Los medios inotropnye (más a menudo milrinon, que posee también y vazodilatiruyuschim por el efecto) pueden ser útiles. Ya que intravenoso vazodilyatatory no son selectivo a los vasos neumónicos, probablemente, su introducción local puede ser más eficaz en el descenso de la resistencia neumónica vascular sin hipotensión de sistema. Las inhalaciones del óxido del nitrógeno (NO) y PGI2 poseen el efecto comparativo. Tal terapia puede mejorar también oksigenatsiyu por el medio shuntirovaniya de la sangre en los departamentos ventilados fácil.

Y en el fin sobre la implantación del ventrículo artificial y el transplante. A los pacientes con agudo pravozheludochkovoy por la insuficiencia, refrakternoy a la terapia medicamentosa, el apoyo mecánico con el uso del ventrículo artificial derecho puede servir como el puente al transplante o la curación. Más generales por la indicación al uso del mecanismo que apoya es: pravozheludochkovaya la insuficiencia juntada al ventrículo artificial izquierdo, el transplante del corazón, macizo TELA.  El uso del mecanismo que apoya en la base constante a los pacientes con un alto grado pravozheludochkovoy de la insuficiencia hasta ahora no es estudiado. Trumble et al. Describe las pruebas iniciales de los cerdos temporal pravozheludochkovogo del mecanismo que apoya, que trabaja según el principio de la compresión directa del ventrículo derecho. El sistema representa  blinobraznyy el balón de silicio (5 cm en el diámetro), unido con la tracción de la consola, que abastece 65-ml el pulso neumático durante la sístole del corazón. En la investigación han llegado a la conclusión que el método dado, así llamada kopulsatsii, es eficaz para el apoyo a corto plazo del ventrículo derecho. Es difícil creer sin embargo que el mecanismo dado puede competir con los mecanismos de bomba que apoyan y en el futuro puede tener aunque aplicación cualquiera.

El transplante del corazón puede ser examinado a los enfermos separados con que progresa y refrakternoy a otra terapia pravozheludochkovoy de la insuficiencia. Se considera originariamente que tales pacientes con pravozheludochkovoy por la insuficiencia,  secundario a la hipertensión neumónica pueden ser los candidatos solamente para el transplante del complejo el corazón-fácil. Sin embargo, en relación a la falta de los órganos, el transbordo fácil era hecho por mucho los pacientes y con el resultado bueno. La supervivencia de un año de los pacientes con la hipertensión neumónica y el transplante fácil compone ≈ 65 % - 75 %.  prediktory resistente pravozheludochkovoy de la insuficiencia después del transplante fácil no son estudiado para el momento actual en la medida suficiente. A los pacientes con los defectos difíciles connaturales del corazón en la combinación con la hipertensión neumónica es necesario examinar como los candidatos para el transplante el corazón-fácil. Los pacientes con refrakternoy pravozheludochkovoy por la insuficiencia en la combinación con levozheludochkovoy por la insuficiencia o los pacientes con aritmogennoy por la displasia del ventrículo derecho y refrakternoy tahiaritmiey pueden ser examinados para el transplante del corazón hasta por falta de la hipertensión seria neumónica.

En los últimos años había una multitud de trabajos con el uso de las células troncales. Mil de investigadores con el entusiasmo grande trabajan constantemente por este tema. La mayoría de los trabajos, claro, se refieren a las investigaciones del ventrículo izquierdo. Probablemente, en el futuro próximo los científicos obtendrán el éxito, entonces podemos discutir las metodologías alternativas del tratamiento pravozheludochkovoy de la insuficiencia.




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