La coma giperosmolyarnaya

La descripción:

La coma giperosmolyarnaya es una complicación de la diabetes, para que son característicos la hiperglicemia (más de 38,9 mmol/l), giperosmolyarnost de la sangre (más de 350 m de Moscú/kg), expresado la deshidratación, la ausencia ketoatsidoza.
La epidemiología giperosmolyarnoy de la coma
La coma giperosmolyarnaya se encuentra a las 6-10 la vez más raramente, que ketoatsidoticheskaya. En la mayoría de los casos surge cerca de 2 tipos, enfermos de la diabetes, más a menudo a de edad avanzada. En 90 % de los casos se desarrolla en el fondo de la insuficiencia renal.

Las causas giperosmolyarnoy de la coma:

La coma giperosmolyarnaya puede desarrollarse a consecuencia de:
- La deshidratación aguda (al vómito, la diarrea, las quemaduras, el tratamiento largo por los diuréticos);
- La insuficiencia o la ausencia de la insulina endógena y/o esógena (por ejemplo, a consecuencia de inadecuado insulinoterapii o en su ausencia);
- La necesidad subida de la insulina (a la infracción grave del régimen o la introducción de las soluciones concentradas de la glucosa, también a las enfermedades infecciosas, especialmente las neumonías y las infecciones de las vías urinarias, otras enfermedades pesadas acompañantes, las lesiones y las operaciones, la terapia dativa por los medicamentos que poseen las propiedades de los antagonistas de la insulina, - glyukokortikosteroidov, los preparados de las hormonas sexuales etc.).

La patogenía:

La patogenía giperosmolyarnoy de la coma hasta el fin no es claro. La hiperglicemia expresada surge a consecuencia del ingreso sobrante de la glucosa en el organismo, la producción subida de la glucosa por el hígado, la glyukozo-toxicidad, el aplastamiento de la secreción de la insulina y la utilización de la glucosa por las telas periféricas, también a consecuencia de la deshidratación del organismo. Se Considera que la presencia de la insulina endógena obstaculiza la lipólisis y ketogenezu, pero no para aplastar la formación de la glucosa por el hígado. Así,  glyukoneogenez  y  glikogenoliz lleva a la hiperglicemia expresada. Sin embargo la concentración de la insulina en la sangre a diabético ketoatsidoze y giperosmolyarnoy a la coma es prácticamente igual.
En concordancia con otra teoría, a giperosmolyarnoy a la coma de la concentración somatotropnogo de la hormona y kortizola menos que a diabético ketoatsidoze; además, a giperosmolyarnoy a la coma la correlación la insulina/glyukagon más alto que a diabético ketoatsidoze. giperosmolyarnost' los plasmas lleva al aplastamiento la liberación SZHK del tejido grasoso y oprime la lipólisis y ketogenez.
El mecanismo giperosmolyarnosti los plasmas incluye la fabricación subida de la aldosterona y kortizola en respuesta a degidratatsionnuyu gipovolemiyu; se desarrolla en resultado gipernatriemiya. Una alta hiperglicemia y gipernatriemiya lleva a giperosmolyarnosti los plasmas, que condiciona a su vez la deshidratación bruscamente expresada intracelular. Además el contenido del sodio sube y en likvore. La infracción de agua y elektrolitnogo del equilibrio en las jaulas del cerebro conduce al desarrollo de la sintomatología neurológica, el hinchazón del cerebro y la coma.

Los síntomas giperosmolyarnoy de la coma:

La coma giperosmolyarnaya se desarrolla durante algunos días o las semanas.
Al enfermo crece los síntomas dekompensirovannogo de la diabetes, incluso:
- poliuriya;
- La sed;
- La sequedad de la piel y las membranas mucosas;
- El descenso de la masa del cuerpo;
- La debilidad, la adinamia.
Además, se notan los síntomas de la deshidratación:
- El descenso la montaña turística de la piel;
- El descenso del tono de los globos oculares;
- El descenso de la presión arterial y la temperatura del cuerpo.
Son característicos los síntomas neurológicos:
- La hemiparesis;
- La hiperreflexión o arefleksiya;
- Las infracciones de la conciencia;
- Los calambres (cerca de 5 % de los enfermos).
A pesado, nekorrigirovannom giperosmolyarnom el estado se desarrollan sopor y la coma. A las complicaciones más difundidas giperosmolyarnoy de la coma llevan:
- Los ataques epilépticos;
- La trombosis de las venas profundas;
- La pancreatitis;
- La insuficiencia renal.

La diagnosis:

El diagnóstico giperosmolyarnoy de la coma es puesto en razon de la anamnesia de la diabetes, habitualmente el 2 limo (debe recordar sin embargo que giperosmolyarnaya la coma puede desarrollarse y a las personas con antes diabetes no diagnosticada, la coma es 30 % de los casos giperosmolyarnaya la primera manifestación de la diabetes), característico clínico la manifestación de los datos de la diagnosis de laboratorio (ante todo la hiperglicemia aguda, gipernatriemii y giperosmolyarnosti los plasmas por falta de la acidosis y ketonovyh de los cuerpos. Análogamente diabético ketoatsidozu EKG permite revelar los indicios de la hipocaliemía y la infracción del ritmo del corazón.

Las manifestaciones de laboratorio giperosmolyarnogo incluyen los estados:
- La hiperglicemia y glyukozuriyu (la glicemia compone habitualmente 30-110 mmol/l);
- Bruscamente subido osmolyarnost los plasmas (habitualmente> 350 m de Moscú/kg a 280-296 m de Moscú/kg normales); osmolyalnost es posible contar por la fórmula: 2 h ((Na) ()) + el nivel de la glucosa en la sangre / 18 nivel del nitrógeno de la urea en la sangre / 2,8.
- gipernatriemiyu (es posible también la concentración bajada o normal del sodio en la sangre a expensas de la salida del agua del espacio intracelular en vnekletochnoe);
- La ausencia de la acidosis y ketonovyh de los cuerpos en la sangre y la orina;
- Otros cambios (es posible la leucocitosis hasta 15 000-20 000/mkl, no obligatoriamente vinculado con la infección, el aumento del nivel de la hemoglobina y el hematocrito, el aumento moderado de la concentración del nitrógeno de la urea en la sangre).

El diagnóstico diferencial giperosmolyarnoy de la coma.
La coma giperosmolyarnuyu diferencian con otras causas posibles de la infracción de la conciencia.
Tomando en consideración la edad avanzada de los enfermos, más a menudo el diagnóstico diferencial es pasado con la infracción de la circulación de la sangre cerebral y subduralnoy por el hematoma.
La tarea extraordinariamente importante es la diagnosis diferencial giperosmolyarnoy de la coma con diabético ketoatsidoticheskoy y especialmente gipeglikemicheskoy komami.

El tratamiento giperosmolyarnoy de la coma:

Es necesario hospitalizar a los enfermos con giperosmolyarnoy por la coma en la sección de la resucitación / de la terapia intensa. Después del establecimiento del diagnóstico y el comienzo de la terapia los enfermos tienen necesidad del control constante el estado que incluye el monitoring de los índices básicos de la hemodinámica, la temperatura del cuerpo y los índices de laboratorio. En caso necesario a los pacientes pasan IVL, el cateterismo de la vejiga, la instalación del catéter central venoso, parenteralnoe una alimentación. En la sección de la resucitación / de la terapia intensa realizan:
- El análisis rápido de la glucosa de la sangre de 1 vez por hora a la introducción intravenosa de la glucosa o 1 vez 3 horas durante el tránsito a la introducción hipodérmica;
- La definición ketonovyh de los cuerpos en el suero en la sangre 2 veces en el día (a la imposibilidad - la definición ketonovyh de los cuerpos en la orina 2 r/sut);
- La definición del nivel A, Na en la sangre 3-4 veces en el día;
- La investigación del estado kislotno-alcalino 2-3 veces en el día antes de la normalización resistente rn;
- El control por hora de la diuresia antes de la eliminación de la deshidratación;
- El monitoring EKG,
- El control de la presión arterial, CHSS, la temperatura del cuerpo cada 2 h;
- La radiografía fácil,
- La análisis de sangre general, la orina de 1 vez en 2-3 día.
Tanto como a diabético ketoatsidoze, las direcciones básicas del tratamiento enfermo giperosmolyarnoy por la coma son regidratatsiya, insulinoterapiya (para el descenso de la glicemia y giperosmolyarnosti los plasmas), la corrección elektrolitnyh la infracción y las infracciones del estado kislotno-alcalino).

Regidratatsiya.
Introducen:
Del sodio el cloruro, 0,45 o 0,9 % la solución, intravenosamente kapelno 1-1,5 l durante la 1 hora infuzii, 0,5-1 l durante 2 y 3 300-500 ml, en las horas ulteriores. La concentración de la solución del sodio del cloruro está determinada por el nivel del sodio en la sangre. Al nivel Na + 145-165 mekv/l introducen la solución del sodio del cloruro en las concentraciones 0,45 %; al nivel Na +< 145 мэкв/л - в концентрации 0,9%; при уровне Na+ > 165 mekv/l la introducción de las soluciones salinas es contraindicada; a tales enfermos para regidratatsii usan la solución de la glucosa.
Dekstroza, 5 % la solución, intravenosamente kapelno 1-1,5 l durante la 1 hora infuzii, 0,5-1 l durante 2 y 3 300-500 ml, - en las horas ulteriores. Osmolyalnost infuzionnyh de las soluciones:
0,9 % del sodio del cloruro - 308 m de Moscú/kg;
0,45 % del sodio del cloruro - 154 m de Moscú/kg,
5 % dekstrozy - 250 m de Moscú/kg.
Adecuado regidratatsiya contribuye al descenso de la hipoglicemia.

Insulinoterapiya.
Aplican los medicamentos de la acción corta:
La insulina soluble (humano gennoinzhenernyy o semisintético) intravenosamente kapelno en la solución del sodio del cloruro/dekstrozy con la velocidad de 00,5-0,1 ED/KG/H (además el nivel de la glucosa en la sangre debe bajar no más que a 10 m de Moscú/kg/h).
En caso de la combinación ketoatsidoza y giperosmolyarnogo del síndrome el tratamiento es pasado en concordancia con los principios generales del tratamiento diabético ketoatsidoza.

La apreciación de la eficiencia del tratamiento.
A los indicios de la terapia eficaz giperosmolyarnoy de la coma sirven la reconstitución de la conciencia, la eliminación clínico la manifestación de la hiperglicemia, el logro de con destinación especial los niveles de la glucosa en la sangre y normal osmolyalnosti los plasmas, la desaparición de la acidosis y elektrolitnyh de los desajustes.

Las faltas y los destinos infundados.
Rápido regidratatsii y el descenso agudo del nivel de la glucosa en la sangre puede llevar al descenso rápido osmolyarnosti los plasmas y el desarrollo del hinchazón del cerebro (especialmente a los niños).
Tomando en consideración la edad avanzada de los enfermos y la presencia de las enfermedades acompañantes, hasta adecuadamente pasado regidratatsiya puede llevar con frecuencia a la descompensación de la insuficiencia cardíaca y el hinchazón fácil.
El descenso rápido del nivel de la glucosa en la sangre puede llamar el tránsito vnekletochnoy los líquidos dentro de las jaulas y redoblar la hipotensión arterial y oliguriyu.
La aplicación del potasio hasta a la hipocaliemía moderada a las personas con oligo - o la anuria puede llevar a la vida que amenaza de la hipercaliemía.
El destino del fosfato a renal no la suficiencia es contraindicado.

El pronóstico.
El pronóstico giperosmolyarnoy de la coma depende de la eficiencia del tratamiento y el desarrollo de las complicaciones. La letalidad a giperosmolyarnoy a la coma alcanza 50-60 % y está determinado ante todo por la patología pesada acompañante.