La hipertensión renovaskulyarnaya
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La descripción:
La hipertensión renovaskulyarnaya (RVG) es un aumento el INFIERNO condicionado por el estrechamiento de la arteria renal o sus ramas. La estenosis se considera la reducción del claro del vaso más de 75 % de inicial o dilatatsiya, que sigue por el lugar del estrechamiento, más de 50 %. La estenosis bilateral o la estenosis del único riñón llevan al desarrollo rápido de la insuficiencia renal. Sin embargo la difusión RVG entre todos los pacientes que sufren de la hipertensión, es pequeña y compone de 1 hasta 5 %.
Los síntomas Renovaskulyarnoy de la hipertensión:
La corriente renovaskulyarnoy las hipertensiones depende de la causa, que la ha llamado. Es clínico sobre renovaskulyarnoy las hipertensiones debe pensar, cuando la presión arterial sube a la edad joven, tiene el carácter estable y alcanza un alto nivel. Los rasgos análogos de la hipertensión se observan a su desarrollo rápido a las personas de la edad mayor (después de 40-50 años) a consecuencia de la derrota aterosclerótica de la arteria renal o sus ramas. Para renovaskulyarnoy las hipertensiones el aumento preponderante y considerable de la presión diastólica arterial y la escala pequeña pulsovogo las presiones, por ejemplo 120/100 130/110, 160/120 y 240/160 mm hg que siempre hace suponer la posibilidad vazorenalnoy las hipertensiones.
El síntoma no importante clínico de esta forma de la hipertensión es la ausencia del efecto o el efecto insignificante de gipotenzivnyh de los medios o sus combinaciones. Hay en todo caso una resistencia clara y la estabilidad a gipotenzivnoy las terapias. La verdad es que el uso novísimo gipotenzivnyh permite a veces conseguir los medios y sus combinaciones más o un descenso menos esencial de la presión arterial. Por eso el síntoma dado no puede servir por sí mismo al criterio seguro que habla en la utilidad renovaskulyarnoy la hipertensión. Su valor diagnóstico crece sólo en existencia de otros indicios vazorenalnoy las hipertensiones. Sobre renovaskulyarnom el origen de la hipertensión pueden testimoniar y los indicios de la derrota de sistema de los vasos del tipo panarteriita de la aorta y sus ramas (la enfermedad de Takayasu).
En 40-80 % de los casos al estrechamiento de la arteria renal es posible escuchar sistolichesky el ruido, si colocar el fonendoscopio a la izquierda o a la derecha del ombligo o en el campo de los riñones en el lugar de la proyección del estrechamiento de la arteria renal. Este ruido más a menudo y es escuchado mejor a fibromuskulyarnoy las displasias, que a aterosklereticheskom u otro estrechamiento de la arteria renal.
La hipertensión vazorenalnaya considerablemente más a menudo, que las hipertensiones arteriales de otro origen, adquiere la corriente maligna. Así, a la derrota unilateral de la arteria renal se observa cerca de 25-30 %, y a bilateral - cerca de 50-65 % enfermo (L.A.Pyrig, 1984). Para la comparación es posible recordar que la variante maligna de la hipertensión se encuentra sólo en 0,1-1 % de los casos (E.M.Tareev, 1972; N.A.Ratner, 19Т4). Para la corriente maligna son características un nivel alto y estable las hipertensiones expresadas a los cambios por parte del fondo del ojo (la hemorragia, la exfoliación de la retina etc.), el corazón (el infarto del miocardo, levozheludochkovaya la insuficiencia) y los vasos del cerebro (las hemorragias cerebrales, las trombosis etc.). Al mismo tiempo las crisis hipertónicas a vazorenalnoy las hipertensiones se encuentran más raramente, que a la hipertensión. A diferencia de sintomático renal las hipertensiones de otro geneza (glomerulonefrit, pielonefrit etc.) Para vazorenalnoy las hipertensiones son atípicas los indicios Del síndrome urinario - proteinuriya, la hematuria, tsilindruriya. Sólo en los casos separados que pasan penosamente (aproximadamente a 1/з de los enfermos) puede observarse insignificante inestable proteinuriya.
Las causas Renovaskulyarnoy de la hipertensión:
En la actualidad es conocido más de 20 enfermedades y los estados patalógicos, que pueden llamar vazorenalnuyu la hipertensión (L.A.Pyrig, 1984).
60-85 % de los casos la causa principal renovaskulyarnoy las hipertensiones a la edad de 40-50 años y es mayor la derrota de la arteria renal o sus ramas ateroklerozom. Cuentan que las manifestaciones clínicas renovaskulyarnoy las hipertensiones surgen sólo cuando ateromatoznaya blyashka estrecha el claro de la arteria a 50-90 %. Es característico que aterosclerótico blyashki se localizan principalmente cerca de la desembocadura o a proksimalnoy los tercios de la arteria renal (N.A.Lopatkin, B.B.Mazo, 1975). Las arterias derechas e izquierdas renales se sorprenden aproximadamente igualmente a menudo. Considerablemente más raramente cambios ateroscleróticos se notan en el campo de la bifurcación de la arteria renal y en sus ramas. En gran mayoría de los casos se observa la derrota unilateral de la arteria renal, mientras que su derrota bilateral se encuentra aproximadamente en 1/3 casos y lleva a una corriente más pesada renovaskulyarnoy las hipertensiones, que a 2/з los enfermos adquiere el carácter maligno. Según L. Y. Pyriga, en 10 % de los casos la aterosclerosis de las arterias renales puede complicarse por la trombosis. La enfermedad más a menudo (en 2-3 veces) se encuentra a los hombres.
La estenosis de la arteria renal puede ser la consecuencia fibromuskulyarnoy las displasias (hiperplasia), que como la causa vazorenalnoy las hipertensiones ocupa el segundo lugar después de la aterosclerosis, y según N.A.Ratner (1974), se observa no el vuelo de la aterosclerosis. Hay fisbromuskulyarnaya una displasia principalmente en joven y hasta la edad infantil (de 12 a 44 años); la edad media compone 28-29 años (N.A.Lopatkin, E. B.Mazo, 1975; M.D.Knyazev, G.S.Krotovsky, 1977). A las mujeres se descubre en 4-5 veces más a menudo, que a los hombres. La etiología de la enfermedad es desconocida, pero hay una opinión que puede ser connatural.
Morfologicheski fibromuskulyarnaya la displasia se manifiesta en forma de distrófico y skleroziruyuschih de los cambios que capturan principalmente medios y en la medida menor la envoltura exterior de las arterias renales y sus ramas. Además la hiperplasia de los elementos musculares de la pared puede combinarse con la formación del microaneurismo. Se observa en resultado la alternación de las partes de los estrechamientos y las ampliaciones (aneurismo) que da a las arterias la forma original - el hilo de las perlas o los collares (N.A.Ratner, 1974; E.E.Gogin con soavt., 1983). En algunos casos se sorprende la envoltura principalmente interior de los vasos (intimidad) con el desarrollo de la hiperplasia expresada que da el motivo de hablar sobre intimalnoy a la forma fibromuskulyarnoy la displasia. El proceso patalógico aunque tiene el carácter difundido, pero en 2/з de los casos es unilaterales (L.A.Pyrig, 1984).
Una de las causas vazorenalnoy las hipertensiones puede ser la enfermedad de Takayasu, o la enfermedad de la ausencia del pulso, llamado todavía como no específico aortoarteriit o panarteriit de la aorta y sus ramas. La enfermedad por primera vez es descrita por el oculista Takayasu en 1908 Ello tiene el carácter difundido con la incorporación posible en el proceso patalógico y los vasos de los riñones.
Entre otras causas vazorenalnoy la hipertensión en la parte de no específico aortoarteriita de las arterias renales no necesita 17-22 % de los casos (L.A.Pyrig, 1984). Morfologicheski la enfermedad es caracterizada por la inflamación alérgica con el cuadro fibrinoidnogo del hinchamiento y la necrosis del tejido conjuntivo, la hiperplasia de las paredes de las arterias, que llama el estrechamiento o su obliteración completa. Se nota además el debilitamiento o hasta la desaparición del pulso sobre una de las extremidades, así como ha servido de la razón para el nombre aortoarteriita por la enfermedad de la ausencia del pulso. La etiología de la enfermedad es desconocida. Por su patogenía llevan a autoimmunnym a las enfermedades. Es clínico es caracterizado por los indicios del proceso activo inflamatorio y se acompaña subfebrilnoy de la temperatura, la leucocitosis, el aumento SOE, gipergammaglobulinemiey, el aumento de los índices DFA o sialovoy las pruebas, fibrinogena, la aparición del proteína S-de reacción. A la derrota de los vasos de los riñones se desarrolla pesado renovaskulyarnaya la hipertensión. Ya que la enfermedad tiene el carácter de sistema, el tratamiento quirúrgico condicionado por ello renovaskulyarnoy las hipertensiones es poco eficaz o es ineficaz en general.
Panarteriit de la aorta y sus ramas con la difusión a las arterias renales y el desarrollo renovaskulyarnoy las hipertensiones son por mono- o bilateral y se observa a las personas de ambos sexos, pero principalmente a las mujeres jóvenes. Comienza habitualmente a la edad de 11-20 años, y en 2-3 años se manifiesta ya por el estrechamiento de las arterias renales. Además de posible completo okklyuzii de las ramas de la aorta a consecuencia del proceso inflamatorio, las paredes cambiadas de los vasos predisp a la formación de los trombos. Puede desarrollarse en algunos casos y la trombosis de la arteria renal con el síndrome de la insuficiencia aguda renal.
La hipertensión renovaskulyarnaya puede desarrollarse a consecuencia de sdavleniya de la arteria renal y sus grandes ramas al lado por hinchazón que crece, el hematoma, como resultado de la trombosis o embolii de la arteria renal, la formación del aneurismo, la estenosis connatural de los vasos renales (en 5-6 % de los casos), la hipoplasia de las arterias principales renales, nefroptoza, el hinchazón, kisty, la anomalía del desarrollo de los riñones etc.
El tratamiento Renovaskulyarnoy de la hipertensión:
El método más eficaz del tratamiento renovaskulyarnoy las hipertensiones - quirúrgico, dirigido a la posibilidad a la eliminación de la causa stenozirovaniya de las arterias renales y para la reconstitución de la hemorragia normal renal. Hasta 1952 el único método del tratamiento quirúrgico era nefrektomiya, que se usaba a la derrota a ciencia cierta unilateral y en es lejano la fase que ha pasado de la enfermedad. nefrektomiya se aplica y en la actualidad, si predomina el estrechamiento de los vasos intrarenales o a la hipoplasia expresada del riñón sorprendido y la infracción considerable de su función. Se usan ampliamente organosohranyayuschie las operaciones rekonstruktivnogo del carácter. Los resultados del tratamiento quirúrgico más effectivamente, que son establecidos antes el diagnóstico renovaskulyarnoy las hipertensiones y la causa de su aparición.
Al mismo tiempo de los enfermos renovaskulyarnoy por la hipertensión hasta a la corriente maligna consigue conseguir a veces el efecto bueno con la ayuda individualmente recogido gipotenzivnyh de los medios. Conservador gipotenzivnaya la terapia se queda al único método del tratamiento renovaskulyarnoy la hipertensión, que causa es panarteriit de la aorta y sus ramas (las arterias renales), cuando el tratamiento quirúrgico no es posible recomendar en relación al carácter sistemático de la derrota de los vasos.
