Crónico inflamatorio demieliniziruyuschaya polineyropatiya

La descripción:

Crónico inflamatorio demieliniziruyuschaya polineyropatiya (HVDP) es la enfermedad frecuente, a que se observa con frecuencia la hipodiagnosis. Es potencialmente sanable, la difusión media compone cerca de 0,5 casos/100 de 000 niños y 1–2 casos/100 de 000 adultos. La semejanza clínica con agudo inflamatorio demieliniziruyuschey polineyropatiey (el síndrome De Giyena-Barre) y el efecto positivo immunosuppressorov sugiere la idea sobre la patogenía immunno-mediata. Desde el tiempo de la primera descripción de los casos crónico polineyropatii con la respuesta al tratamiento por los esteroides, el espectro de la sintomatología clínica y las posibilidades diagnósticas se han extendido considerablemente, mismo toca el tratamiento. La diferenciación del estado indicado y otras derrotas difundidas motosensoriales de los nervios periféricos que acompañan las diabetes, el alcoholismo o la subalimentación, se queda a la pregunta principal.

Los síntomas crónico inflamatorio demieliniziruyuschey polineyropatii:

Clásico HVDP es caracterizado por la debilidad simétrica de los músculos proksimalnyh y los departamentos distales de las extremidades, 2 meses que progresa más. Se junta también a las infracciones sensibles, el debilitamiento o la desaparición suhozhilnyh de los reflejos, el aumento del contenido del proteína en el líquido cerebroespinal (SMZH), los cambios típicos para demielinizatsii a las investigaciones electrofisiológicas, y los indicios demielinizatsii según los resultados de la biopsia. Su corriente puede ser retsidiviruyuschim o que progresa continuamente, y último es más característico para los pacientes jóvenes.

Ya que la diagnosis de la enfermedad indicada se perfecciona poco a poco, su todo se discierne más fácilmente, por consiguiente, las investigaciones distintas clínicas no han pasado de largo también la patología dada. La definición del tipo antes citado polineyropatii era propuesta en seguida por algunos grupos periciales. Todos ellos fundamentan el diagnóstico por la sintomatología principalmente clínica y los resultados de las investigaciones electrofisiológicas, mientras que respecto a la necesidad del análisis SMZH o la biopsia a la opinión única no consiguió llegar, ya que el grado de la exactitud kliniko-diagnóstica varía ampliamente. Dos últimos métodos de la investigación son necesarios para el planteamiento del diagnóstico preciso conforme a los criterios de la academia Americana de la neurología, sin embargo esto no concordará con los criterios Saperstein ampliamente conocidos et al. O las recomendaciones del Grupo del estudio de las causas y el tratamiento inflamatorio neyropaty. Clásico HVDP se acompaña, como regla, de la respuesta buena al tratamiento kortikosteroidami que ayuda en la diagnosis diferencial con otras formas adquirido demieliniziruyuschih polineyropaty.

Adquirido demieliniziruyuschaya distal simétrico polineyropatiya.

Se supone que la enfermedad dada es la forma separada. A sus indicios característicos se refieren la morbilidad que crece entre los hombres y las personas son mayores 50 años, el déficit sensorial y la debilidad fácil principalmente en los departamentos distales de las extremidades (a diferencia de más generalizirovannogo de la derrota a HVDP) y la inestabilidad del andar. IgM-paraproteinemiya se observa prácticamente a 2/3 pacientes con el estado semejante., Aparentemente, reacciona flojamente en immunosupressivnuyu la terapia.

Multifocal motor polineyropatiya.

Es muy importante distinguir multifocal motor polineyropatiyu de las enfermedades de la motoneurona. Primero es caracterizado por la presencia de la debilidad asimétrica sin defecto sensible y comienza, como regla, de los músculos de los departamentos distales de las extremidades. El bloqueo parcial de la actividad motora en las zonas distintas es el indicio característico electrofisiológico, aunque y no a todos los pacientes. Mismo toca la revelación que circulan antigangliozidnyh de los anticuerpos. El contenido del proteína y la cantidad de las jaulas se encuentra, como regla, dentro de los límites de la norma. A pesar de que kortikosteroidy y plazmaferez a a motor multifocal polineyropatii traigan raramente el efecto, el curso de la enfermedad es mejorado durante el uso immunoglobulinov o tsiklofosfamida.

Adquirido demieliniziruyuschaya multifocal motosensorial polineyropatiya (el síndrome De Lyuisa-Samnera).

Adquirido demieliniziruyuschaya multifocal motosensorial polineyropatiya (el síndrome De Lyuisa-Samnera) es caracterizado por una serie de los indicios generales como con HVDP (el déficit motosensorial, el contenido subido del proteína en SMZH, los cambios patalógicos a las investigaciones electrofisiológicas), y con a motor multifocal polineyropatiey (asimmetrichnost de los síntomas con el comienzo de las extremidades superiores, el bloqueo de la conductibilidad). Algún personas con el estado dado tienen unos anticuerpos a gangliozidam y reaccionan relativamente bien a la introducción intravenosa immunoglobulinov y tsiklofosfamida.

Otros polineyropatii, semejante HVDP.

Muchas otras variantes adquirido y crónico polineyropaty, semejante HVDP, se dividen en los subgrupos siguientes. Esto aksonalnaya, aislado sensorial, aislado a motor y aksonalnaya crónico inflamatorio demieliniziruyuschaya polineyropatiya. Cada uno ellos es mencionado bastante raramente en la literatura. En general, a los pacientes con demielinizatsiey de los nervios periféricos a bueno o por lo menos la reacción parcial a la inmunoterapia la probabilidad de la presencia crónico adquirido demieliniziruyuschey polineyropatii es máxima. Depende del cuadro clínico el diagnóstico dado es posible, probable o unívoco. Crónico idiopático aksonalnye polineyropatii representan el grupo heterogéneo que progresan despacio neyropaty con el síndrome doloroso o sin tal y fácil o moderado invalidizatsiey.

La diagnosis:

El diagnóstico distal adquirido demieliniziruyuschey simétrico polineyropatii es fundado principalmente en las manifestaciones clínicas y los resultados de las investigaciones de la conductibilidad de los nervios que testimonian sobre demielinizatsii. El aumento del contenido del proteína en SMZH sin pleotsitoza y los indicios histológicos demielinizatsii y remielinizatsii, a menudo con la inflamación, según los resultados de la biopsia, abastecen la información adicional. Al diagnóstico dudoso se recomienda la realización de la biopsia del nervio, tomando en consideración las consecuencias yatrógenas y los efectos secundarios serios largo immunomoduliruyuschey e immunosupressivnoy las terapias.

Los métodos electrofisiológicos de la diagnosis.

Las investigaciones de la conductibilidad de los nervios permiten revelar los indicios básicos demielinizatsii. El comité especial de la academia Americana de la neurología ha distinguido obligatorio neyrofiziologicheskie los indicios típicos para la patología examinada: el bloqueo parcial de la conductibilidad de los nervios motores, el descenso de la velocidad de la conductibilidad, la latencia prolongada de los nervios motores distales y la latencia prolongada de las F-ondas. Con el fin de la especificación de los criterios de la inclusión en las investigaciones clínicas los criterios demielinizatsii eran modificados. Thaisetthawatkul et al. Distinguen la dispersión del potencial distal complejo de la acción en la fibra muscular como el indicio HVDP muy sensible diagnóstico. Aunque los criterios de investigación científica son vysokospetsifichnymi, sus variantes clínicas deben ser aún más sensibles con el fin de la identificación de los pacientes, como que será necesario el tratamiento.

Las investigaciones de laboratorio.

La mayoría de los expertos recomienda el análisis SMZH con el fin de la revelación de los indicios HVDP típicos: los aumentos del contenido del proteína y normal o ligeramente subido tsitoza. Al mismo tiempo, conforme a los criterios INCAP, a tales enfermos lyumbalnaya la punción no es obligatorio. Surge a veces la necesidad de las investigaciones extendidas de laboratorio con el fin de la revelación de otras causas demieliniziruyuschey polineyropatii y las enfermedades acompañantes.

La biopsia de los nervios.

El valor diagnóstico nevralnoy las biopsias (en general ikronozhnogo del nervio) a HVDP es discutido es muy intenso los últimos algunos años. Algunos expertos no la examinan como el método diagnóstico en general, mientras que otros cuentan el elemento clave de la diagnosis y el tratamiento más de cerca de 60 % de los enfermos. Bosboom et al. Igualaban los indicios demielinizatsii, aksonalnoy las degeneraciones, la regeneración y la inflamación en bioptatah los pacientes con HVDP y crónico idiopático aksonalnoy polineyropatiey. Los modelos Patomorfologichesky cerca de la mayoría de las personas de los dos grupos eran caracterizados por los cambios semejantes. Además, por algunas causas la biopsia del nervio no posee un alto valor diagnóstico al estado antes citado. Los cambios más expresados se observan en proksimalnyh los segmentos de los nervios motores o spinnomozgovyh de los lomos, que no siempre anatomicheski son accesibles para el procedimiento dado. Además, simultáneo o secundario aksonalnye los cambios que aparecen en las fases tempranas de la enfermedad, pueden enmascarar los indicios primarios demielinizatsii y la inflamación hasta el momento de la realización de la biopsia.

A pesar de las restricciones antes citadas, el método dado en los ciertos casos es útil con todo (fig. 1D-G). Según Haq et al., la biopsia ikronozhnogo del nervio posee una más alta sensibilidad, que las investigaciones electrofisiológicas. Análogamente Vallat et al. Informan que a 8 de 44 enfermos se observaban característico para HVDP patomorfologicheskie los cambios, hasta por falta de los indicios electrofisiológicos demielinizatsii. Es importante notar que 5 pacientes han reaccionado positivamente al tratamiento.

La biopsia se recomienda especialmente a la sospecha en HVDP, a los pacientes, nevralnaya la conductibilidad a que no testimonia sobre demielinizatsii, o a probable vaskulite. A la inquisición de 100 enfermos con el desajuste Bouchard dado neurológico et al. Han demostrado que aksonalnoe la destrucción era más sensible prognosticheskim por el factor de la corriente desfavorable de la enfermedad. Además demielinizatsiya se observaba cerca de 71 % de los enfermos mezclados aksonalnye y demieliniziruyuschie del cambio a 21 % y solamente aksonalnoe la destrucción — todo cerca de 5 %.

La tomografía.

MRT se usa para demostrar gadolinievoe el reforzamiento (fig. 1В y 1С) y el aumento proksimalnyh de los departamentos de los nervios o spinnomozgovyh de los lomos que reflejan el proceso activo inflamatorio y demielinizatsiyu de la cola de caballo o el entrelazado humeral. Los cambios por parte de último (el hinchazón asimétrico y el reforzamiento de la intensidad de la señal en Т2-режиме) se observaban más de cerca de 50 % de los pacientes con HVDP. Es interesante que los cambios análogos asistían también a los enfermos con distal demieliniziruyuschey polineyropatiey a IgM monoklonalnoy gammapatii.

El tratamiento crónico inflamatorio demieliniziruyuschey polineyropatii:

En total, el tratamiento de la enfermedad, a que es dedicado el artículo dado, es dirigido al bloqueo patoimmunnyh de los procesos, el aplastamiento de la inflamación y demielinizatsii con la prevención de la degeneración secundaria de los axones. A los pacientes que han reaccionado a él, debe continuar la terapia antes del logro del mejoramiento máximo y la estabilización, por eso hay una necesidad del tratamiento que apoya, que debe formarse individualmente para cada enfermo concreto con el fin de la profiláctica, el descenso de la frecuencia de las agudizaciones y la demora de la progresión de la enfermedad. La respuesta positiva terapéutica consiste en el mejoramiento sensible motoriki y la sensibilidad, también la capacidad del paciente de la actividad cotidiana. Es importante recordar que las infecciones y los estados febriles influyen también sobre el riesgo demielinizatsii y pueden redoblar la sintomatología HVDP. El destino simultáneo neyrotoksicheskih de los preparados o la presencia de las enfermedades de sistema que se acompañan polineyropatiyami, es teorético influye también sobre la sintomatología.

Los accesos más difundidos medicinales a HVDP son la introducción intravenosa immunoglobulinov, plazmaferez y la recepción kortikosteroidov (la tabla 3). Debe comenzar la terapia en las fases más tempranas de la enfermedad para prevenir que progresa demielinizatsiyu y la destrucción secundaria de los axones, e.d. los procesos que llevan a invalidizatsii. Conforme a los datos publicados, todos tres accesos antes citados son igualmente eficaces, aparentemente. La elección del método depende del coste, la accesibilidad (por ejemplo plazmafereza) y las reacciones secundarias (especialmente si se trata sobre pesado persistiruyuschih los efectos secundarios kortikosteroidov). Aproximadamente cerca de 60-80 % de los pacientes con clásico HVDP el estado es mejorado al uso de un de los accesos enumerados en el régimen de la monoterapia, sin embargo el pronóstico a largo plazo depende en este caso de la oportunidad del comienzo del tratamiento y el grado aksonalnogo las derrotas. Azatioprin, tsiklofosfamid y tsiklosporin se usaban bastante mucho tiempo en calidad de los medios de la segunda línea a la enfermedad indicada, sin embargo los datos exactos acerca de su eficiencia, fundado en los resultados randomizirovannyh kontrolirovannyh de las investigaciones, son inaccesibles. Por las causas incomprensibles de la ventaja de los preparados indicados impresionante no tan a polineyropatii con la fabricación de los anticuerpos a la mielina-vinculada a la glicoproteína.
Teniendo en cuenta la probabilidad autoimmunnyh de las causas HVDP, también la semejanza patogenética de la patología dada con la esclerosis dispersa, eran pasadas las investigaciones immunomodulyatorov, que han demostrado al efecto a la segunda enfermedad. 20 enfermos con medikamentozno-rezistentnoy HVDP eran incluidos en prospektivnoe, mnogotsentrovoe, la investigación abierta del interferón β-1a. El preparado era introducido intramuscularmente en la dosis 30 mkg una vez a la semana a lo largo del curso de 6 meses del tratamiento. Cerca de 35 % de los pacientes se notaba el mejoramiento, mientras que consiguió alcanzar la estabilización de la enfermedad en 50 % de los casos, por eso los autores contaban oportuno la realización de gran escala platsebo-kontrolirovannogo las investigaciones. Al mismo tiempo, otra investigación, en que recibía el tratamiento de 4 enfermos HVDP, ha certificado que el interferón es eficaz solamente en la combinación con la introducción intravenosa de la inmunoglobulina. Además, pequeño, randomizirovannoe, doble ciego, platsebo-kontrolirovannoe, la investigación cruzada de 10 pacientes con farmakorezistentnym por la variante de la enfermedad dada, por que era fijado el interferón β-1a (3 veces/semanas subcutáneamente 3 mln. ME a lo largo de 2 semanas y 6 mln. ME a lo largo de 10 semanas), no ha certificado las ventajas auténticas del tratamiento semejante. El papel α - el interferón a HVDP se queda no clara, a pesar de los mensajes singulares y hasta los resultados abierto prospektivnogo de la investigación piloto en beneficio de la eficiencia del medio dado.

Hay ciertos recelos, puesto que según algunos mensajes el estado mencionado surge a la aplicación α - así como β - los interferones. Además, último no han certificado el efecto a los enfermos con IgM monoklonalnoy gammapatiey y el síndrome De Giyena-Barre. Las observaciones semejantes han llamado la pregunta quisquillosa sobre la relación entre la causa y el efecto de los interferones y HVDP. Hughes et al. Han llegado a la conclusión que en la actualidad no hay pruebas de peso en beneficio de la eficiencia de los preparados mencionados al tipo dado polineyropatii.

Otros métodos del tratamiento eran estudiados en las investigaciones abiertas sobre las populaciones poco numerosas o hasta los pacientes separados. Los resultados positivos se observaban a los enfermos con la presencia en la anamnesia farmakorezistentnoy HVDP en el fondo del tratamiento por las combinaciones plazmafereza y la introducción intravenosa immunoglobulinov, mikofenolata mofetila, tsiklosporina, etanersepta, tsiklofosfamida y autologicheskoy los transplantes de las células troncales hemopoéticas. A los pacientes con a motor multifocal polineyropatiey o HVDP la combinación immunoglobulinov y mikofenolata mofetila permitía bajar la dosis como el primer componente del esquema, y kortikosteroidov que se ha confirmado en la investigación abierta de 6 pacientes y en el análisis retrospectivo a 21 pacientes. En dos últimas investigaciones de gran escala a 30 enfermos IgM-juntado demieliniziruyuschey polineyropatiey se observaba el mejoramiento del estado clínico al tratamiento rituksimabom, que representa himernoe humano monoklonalnoe el anticuerpo contra el antigen CD20, además él baja el nivel de los V-linfocitos. Al mismo tiempo, los datos randomizirovannyh, kontrolirovannyh de las investigaciones con la participación del número suficiente de los enfermos, a que razón había una posibilidad de la elaboración de las recomendaciones precisas por el tratamiento por los preparados antes citados, faltan. Las pruebas de la eficiencia plazmafereza, la introducción intravenosa immunoglobulinov y kortikosteroidov eran recibidas solamente en las investigaciones a corto plazo. La experiencia de los médicos separados testimonia que el destino immunosuppressorov permite bajar la frecuencia y hasta anular plazmaferez y el tratamiento immunoglobulinami con la economía considerable de los gastos. La necesidad kontrolirovannyh de las investigaciones para la apreciación de los aspectos a largo plazo del tratamiento HVDP es evidente.