Agudo gematogennyy la osteomielitis
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Como el sufrimiento de la persona vinculada a la derrota de los huesos, la osteomielitis es mencionado en las composiciones de Gippokrata, sin embargo en realidad el término "la osteomielitis" por primera vez ha introducido Reyno (Raynod) en 1831. Mucho tiempo predominante era la opinión argumentada que la esencia del proceso refleja más exactamente el término "panostit", tomando en consideración la incorporación rápida en el proceso de todos los departamentos del hueso, incluso el periostio. En últimos años se ha aumentado la frecuencia de así llamados obryvnyh de las variantes de esta patología, es decir el atropello rápido del proceso inflamatorio a temprano (hasta 3 semanas de la enfermedad) el saneamiento quirúrgico del foco de la enfermedad. En estos casos bastante a menudo (hasta 30 % de las observaciones), hasta a más escrupuloso rentgenologicheskom la inquisición, no consigue revelar por lo menos los cambios mínimos macroscópicos patalógicos del hueso y la periostitis. Esta circunstancia ha permitido suponer que la osteítis y la periostitis son las complicaciones de la osteomielitis (es decir la inflamación de la médula), que surgen por las causas diferentes, principal de que — más tarde el comienzo del tratamiento complejo. Por eso del punto de vista práctico el atropello del proceso inflamatorio en la fase de la mielitis (los flemones así llamados de la médula) sería oportuno contar la táctica ideal medicinal-diagnóstica.
Así, bajo agudo gematogennym por la osteomielitis debe comprender la inflamación aguda purulenta de la médula, el hueso y las telas suaves que están sujetas de la etiología distinta. Agudo gematogennyy la osteomielitis a los niños pasa con distinto patologoanatomicheskimi por los cambios y puede llevar en algunos casos a la deformación ortopédica del hueso sorprendido.
Los síntomas Agudo gematogennogo de la osteomielitis:
El cuadro clínico a los recién nacidos y los niños del primer año la vida ha@rakterizuetsya más a menudo por el desarrollo rápido del proceso inflamatorio, uhud@sheniem del estado general, la aparición de las metástasis purulentas. Sin embargo en posled@nie los años a menudo la enfermedad se manifiesta con borrado clínico priznaka@mi, especialmente en el fondo antibiotikoterapii.
El comienzo de la enfermedad es caracterizado por la conducta inquieta del niño, la ausencia del apetito, la palidez de las epidermis, el aumento temperatu@ry hasta 39 °. Al mismo tiempo o después intervalo pequeño del tiempo poyavlya@etsya lekalnaya la sintomatología: el niño respeta la extremidad enferma (el síntoma de la seudoparálisis), se observa la restricción de la movilidad en la articulación, la reacción dolorosa a los movimientos pasivos, el hinchazón, a veces sosudi@styy el dibujo. En 2-3 día todo perechis@lennye los síntomas se hacen más vyra@zhennymi. El hinchazón de la articulación se distribuye en toda la extremidad, de reacción vy@pot en la articulación se hace purulenta, formando podnadkostnichnyy el absceso.
En muchos casos, cuando OGO a los niños del grupo de edad menor no es discernido o es pasado el tratamiento inadecuado por po@vodu de otra enfermedad, aparecen gnoy@nye las metástasis. Especialmente a menudo zapuschenno@mu la osteomielitis acompaña la neumonía séptica con característico clínico y rentgenologicheskimi por los indicios. En otdel@nyh los casos se observa secundario BDL con unilateral o bilateral porazhe@niem las metástasis Purulentas pueden también localizarse en otros huesos, en sred@nem la oreja, en las telas suaves etc.
Agudo gematogennyy de la osteomielitis.
La enfermedad comienza de repente sin precursores del aumento tempe@ratury hasta 39-40 °. Al mismo tiempo hay poco a poco dolor que se refuerza en la extremidad sorprendida (en metafize del hueso tubular, en el cuerpo del hueso plano), que lleva rápidamente a la infracción de su función. En algunas horas del comienzo de la enfermedad del dolor son tanto fuerte que hacen al niño caer en cama en la cama. Él se niega a cargar la extremidad, es hecho perder el sueño. Al examen objetivo en la fase inicial de la enfermedad dirige vnima@nie kontraktura de los músculos de la extremidad sorprendida, el doblamiento moderado en la articulación y el reforzamiento agudo de los dolores a los movimientos pasivos en ello. A fácil palpa@tsii y pokolachivanii es posible descubrir el estado enfermizo local en el campo de atraído en el proceso inflamatorio metafiza En 2 día, y en otdel@nyh los casos poco antes, hay un hinchazón de las telas suaves, svidetelstvuyu@schy sobre la difusión de la infección podnadkostnichno y por medular ka@nalu a 4-6 día de la frontera del hinchazón se extienden hasta el tercio medio de la diafisis, la piel se hace giperemirovannoy, es visible el dibujo venoso. En unos plazos más avanzados se observa el hinchazón de toda la extremidad.
A septikopiemicheskoy y toksikosepticheskoy las formas de la enfermedad sufre lo más posible el estado general por la intoxicación creciente De Nachavsheesya la excitación poco tiempo después se cambia por la adinamia, por la ofuscación de la conciencia se Desarrolla la insuficiencia respiratoria, que causa es «shoko@voe fácil». La piel tiene el tipo de mármol, pintado con la eflorescencia hemorrágica.
Baja bruscamente el INFIERNO y la diuresia Si no emprender las medidas urgentes del tratamiento, a tales enfermos espera el resultado desfavorable.
Es más difícil revelar la localización osteomieliticheskogo del foco en los huesos que forman la articulación coxal. A OGO sheyki del fémur, el cuerpo podvzdoshnoy, lonnoy y sedalischnoy de los huesos las manifestaciones clínicas son bastante semejante. Para todas las localizaciones indicadas es característico el dolor vivo en la cadera, que se distribuye en la articulación de la rodilla, una alta temperatura hasta 39,5 °. Es muy importante notar la posición de la extremidad. A la derrota proksimalnogo metafiza las caderas la extremidad se encuentra en la posición del doblamiento moderado y ot@vedeniya Si osteomielitichesky el foco se localiza en los huesos que forman vertluzhnuyu la cavidad, hay temprano expresado flexional kontraktura, otvedenie unas caderas y la rotativa knaruzhi. El proceso inflamatorio rápidamente pereho@dit a la articulación coxal. Por eso hay unos puntos dolorosos a la palpación en la esquina superior skarpovskogo del triángulo, en el punto medio entre superior delantero ostyu y el asador grande. El hinchazón de las telas suaves en el campo de la articulación aparece relativamente tarde (a 5-7 día) y se manifiesta sglazhen@nostyu de los pliegues inguinales y glúteos, el aumento en el volumen del tercio superior de la cadera. En este período pueden aparecer las metástasis sépticas en fácil. A la punción de la articulación de la superficie delantera o lateral es posible recibir el pus. La investigación Rentgenologichesky da la posibilidad de descubrir el estrechamiento sus@tavnoy las hendiduras, distenzionnyy la dislocación o la subluxación.
Las causas Agudo gematogennogo de la osteomielitis:
Los estimulantes agudo gematogennogo de la osteomielitis a los niños pueden ser los microorganismos distintos: los aerobios (el estafilococo dorado, el estreptococo hemolítico etc.), los anaerobios, los viruses. Los resultados de propias investigaciones y el análisis de los datos de la literatura testimonian que el estimulante básico de esta enfermedad es el estafilococo dorado. Más a menudo (hasta 40 % de los casos) este estimulante se descubre a los enfermos de la edad lactante con agudo gematogennym epifizarnym por la osteomielitis. El papel importante en la etiología disseminirovannyh de las formas agudo gematogennogo de la osteomielitis, que se acompañan del desarrollo de la reacción de sistema del organismo, es jugado gramotritsatelnaya por la flora (sinegnoynaya la varita, protey, la salmonella etc.), que frecuencia del descubrimiento compone 25,9 %.
Los anaerobios neklostridialnye pueden ser los estimulantes agudo gematogennogo de la osteomielitis, especialmente en caso del aumento de la permeabilidad gistogematogennyh de las barreras a la agravación de la hemorragia local, el potencial bajo redox en las telas, la acidosis metabólica y de tela destruktsii. La activación obligatnoy de la microflora a los niños surge habitualmente en el fondo immunodefitsitnyh de los estados. La frecuencia del descubrimiento neklostridialnyh de los anaerobios compone por término medio 40 %, de ellos bakteroidy — 72 % de los casos, peptokokki — 28 %. En 97 % de las investigaciones bessporovye los anaerobios se revelan en la asociación con la flora aerobia (en general con el estafilococo patógeno, proteem, sinegnoynoy por la varita).
El factor importante etiológico agudo gematogennogo de la osteomielitis a los niños en 40–50 % de las observaciones puede ser las infecciones virulentas, en que fondo se desarrolla la enfermedad. Los viruses aplastan las fuerzas protectoras del organismo y contribuyen al aumento de la virulencia de los microorganismos.
El eslabón clave de la patogenía agudo gematogennogo de la osteomielitis es la formación del foco de la inflamación aguda los huesos, que es caracterizado por el complejo de los cambios estandartizados vasculares y de tela. La formación de las representaciones sistematizadas sobre la etiología y la patogenía de la osteomielitis ha comenzado con vascular, o embolicheskoy, la teoría, que ha propuesto E. Lexer (1884). Es conforme embolicheskoy las teorías, el gran significado en el surgimiento y el desarrollo de la osteomielitis a los niños tienen los rasgos anatómicos de edad de la circulación sanguínea y la estructura de los huesos. Cerca de epifizarnoy las líneas (la localización más frecuente del foco de la derrota a los niños de la edad menor) los vasos en el hueso que crece acaban es ciego, sin unir uno con otro. La presencia de la red espesa contribuye a la demora considerable de la corriente de la sangre y la demora mecánica bacterial embola en un de los vasos finales. Que ha asentado embol llama la infracción de la circulación sanguínea, el desarrollo de la inflamación y la necrosis del tejido óseo. En lo sucesivo la investigación bacteriológica kostno-cerebral punktata ha permitido hacer la conclusión sobre lo que microbiano obsemenennost los departamentos no cambiados antes de la cavidad medular sale del foco básico en metafize. Va de aquí zabros infekta a los departamentos más abajo - y suprayacentes del hueso, a que corresponden las fronteras del hinchazón de las telas suaves. Al mismo tiempo los rasgos de la circulación sanguínea metaepifizarnyh de las zonas de los huesos tubulares son nivelados hacia 12 meses de la vida, así como distingue la osteomielitis a los niños de la edad temprana de tal a los mayores. La teoría Embolichesky explica la patogenía secundario, o metastático, la osteomielitis, que se observa con frecuencia a septikopiemii de cualquier naturaleza. Además la fuente de la bacteriemía es identificada fácilmente. Por ello es habitualmente el foco primario inflamatorio, que se ha complicado la septicemia. A los niños de primero tres meses de la vida tales focos pueden ser omfalit, piogennyy la dermatitis, enterokolit y así sucesivamente
La teoría Embolichesky no explica en gran medida súbito, en el fondo de la salud completa, el comienzo primario agudo gematogennogo de la osteomielitis que se ha desarrollado sin enfermedad cualquiera inflamatoria que precede. El reconocimiento ancho a mediados de siglo XX era recibido neyroreflektornaya por la teoría, conforme a que la irradiación patalógica del foco del proceso inflamatorio es vinculada a la irritación aguda interoretseptornogo del aparato del hueso y ello reflektornym por el impacto al estado TSNS y el sistema cardiovascular. Además comienzo activo de la osteorecepción patalógica es el aumento agudo vnutrikostnogo las presiones, llamado las causas distintas. Esta teoría tiene la importancia en la explicación de la aparición del proceso patalógico en el hueso, en la comprensión del desarrollo serie de las reacciones patalógicas por parte de los órganos vitalmente importantes. En la base neyrogennyh de los desajustes está la formación de los generadores de la excitación patalógicamente intensiva. Al número de las influencias que llaman la formación de los generadores de la excitación patalógicamente intensiva, se refieren los factores físicos y químicos, rubtsovye las deformaciones, también la cascada de los fermentos de la hidrólisis fosfolipidov, la formación sobrante arahidonovoy los ácidos y ella metabolitov. Estos procesos son activados en condiciones de la trombosis, la isquemia del tejido óseo en la dinámica del desarrollo agudo gematogennogo de la osteomielitis. Además, al surgimiento de los generadores de la excitación patalógicamente intensiva le contribuyen las sustancias endógenas biológicamente activas: prooksidanty, el hidroperóxido, los productos fosfolipaznogo de la hidrólisis, reforzado perekisnoe la oxidación de los lípidos, el óxido del nitrógeno.
Durante el análisis de los rasgos de la patogenía agudo gematogennogo de la osteomielitis por la circunstancia decisiva, que debe tener en cuenta, es el rasgo conocido de la médula roja es largo retener los microorganismos diversos capaces bajo el impacto de los factores distintos rápidamente restablecer la actividad vital (I.S.Vengerovsky, 1952). Persistentsiya de los microorganismos en la médula puede continuar durante mucho tiempo (los días, los meses, los años), es decir tranzitornaya la bacteriemía de cualquier foco de la infección, incluso de escondido, puede a través de plazo indefinido por duración realizar por la inflamación aguda de la médula. El tiempo, cuando comienza el proceso, está determinado por los factores que provocan y el estado del macroorganismo. Las condiciones necesarias de lanzamiento para el desarrollo de la inflamación aguda de la médula se explican por la teoría alérgica de S.M.Derizhanova (1937, 1940). Este investigador ha creado el modelo experimental gematogennogo de la osteomielitis, en que la esfera de la derrota del hueso estaba determinada por la localización de la influencia traumática. La teoría alérgica demuestra que en la patogenía de la osteomielitis el papel importante pertenece a la capacidad de reacción subida y la sensibilización del organismo.
Así, los factores principales en la patogenía agudo gematogennogo de la osteomielitis son que precede tranzitornaya la bacteriemía del foco de la infección (más a menudo endógeno) y la sensibilización del organismo de cualquier naturaleza, en que fondo sube bruscamente la sensibilidad del sistema vascular a los irritantes exteriores. Además la causa insignificante en forma de la lesión fácil, el sobreenfriamiento es capaz de llevar al espasmo resistente de los vasos de la médula, su hipoxia larga, destruktsii de los macrófagos, la infracción de la función de las membranas biológicas, "la liberación" de los microorganismos y el comienzo del proceso inflamatorio.
A los recién nacidos y los lactantes los factores más significativos del riesgo del desarrollo agudo gematogennogo de la osteomielitis son: 1) desfavorable premorbidnyy el fondo (las enfermedades inflamatorias de la madre, el embarazo sobrecargado y el parto, la hipoxia intrauterina y la infectación del fruto); 2) la derrota perinatal del sistema nervioso central; 3) invazivnye las manipulaciones médicas en temprano postnatalnom el período.
La infección intrauterina es una de las causas del desarrollo perinatal agudo gematogennogo de la osteomielitis a los niños hasta tres meses, el generalización del proceso inflamatorio y los fallecimientos. Patógena para el fruto puede hacerse cualquier microflora que ha caído en el lecho sanguíneo del organismo maternal la vía endógena o esógena. Las fuentes endógenas de la microflora (umbilical ranka y los vasos umbilicales, la piel, las membranas mucosas de las vías respiratorias y la carretera digestiva) son un de los factores del riesgo del desarrollo gematogennogo de la osteomielitis. Sin embargo en la mayoría de los casos el proceso patalógico al recién nacido se desarrolla como resultado de la bacteriemía condicionada por la introducción de los microorganismos a través de umbilical ranku o después del cateterismo de la vena umbilical.
A los niños es mayor de 1 año por los factores predisp y que provocan del desarrollo agudo gematogennogo de la osteomielitis son los focos de la infección escondida o que dormita en los dientes careados, las amígdalas, los adenoides. La acción de los factores no específicos del daño al organismo del niño, en particular la lesión y el sobreenfriamiento, se acompañan faznymi de los cambios del carácter de la reacción inflamatoria en el tejido óseo: la forma aséptica de la reacción inflamatoria se cambia sucesivamente bakterialno-tóxico e immunoallergicheskoy.
El tratamiento Agudo gematogennogo de la osteomielitis:
Los principios del tratamiento complejo agudo gematogennogo de la osteomielitis a los niños eran elaborados Krasnobaevym semejantes aun en 1925, sin embargo hasta ahora no han perdido el valor práctico. Las medidas medicinales consisten de tres componentes: 1) el tratamiento local — el saneamiento quirúrgico de todos los focos de la inflamación; 2) la terapia antibacterial tomando en cuenta el tipo del estimulante patógeno y su sensibilidad a himiopreparatam; 3) la influencia sobre el macroorganismo — la corrección de los parámetros violados de la homeóstasis.
El tratamiento local preve el saneamiento temprano osteomieliticheskogo del foco. No obstante falta la unidad de puntos de vista acerca del carácter y el volumen de la intervención operativa, el método básico quirúrgico del tratamiento hay frezevaya una osteoperforación. El objetivo básico de la osteoperforación — la liquidación subido vnutrikostnogo las presiones. A los recién nacidos y los lactantes con metaepifizarnym por la osteomielitis usan punktsionnyy el método del tratamiento local de la artritis purulenta con la evacuación del exudado y el lavado de la cavidad de la articulación por la solución del antibiótico. La opinión unívoca de la necesidad de la apertura vnutrikostnogo no existe el foco (osteoperforación) a metafizarnoy de la localización del proceso a los niños hasta 5 años. Con todo eso la osteoperforación en los plazos tempranos de la enfermedad (hasta 3 semanas) a los niños mayor año es posible y eficaz. La operación debe ser cumplida la imagen que respeta máximamente y en menor medida destruir la estructura de la articulación y el hueso.
La inmovilización es la parte integrante importante del tratamiento complejo agudo gematogennogo de la osteomielitis, especialmente a los niños de la edad menor. Sin embargo la aplicación de la inmovilización rigurosa al curso de la enfermedad favorable debe ser de corta duración (4–8 semanas) para evitar la infracción de la circulación de la sangre, la atrofia de los músculos, los fenómenos de la osteoporosis, el descenso reparativnyh de los procesos.
Tocando los principios de la terapia antibacterial, debe notar que la elección del preparado antibacterial está determinada por la sensibilidad de la microflora, tropnostyu, la compatibilidad con otros preparados y la toxicidad para el organismo del niño. Antes de la identificación del estimulante se recomienda llegar a los antibióticos tsefalosporinovogo serie de la tercera o cuarta generación en la combinación con los preparados nitazola. Últimamente había una multitud antibiotikorezistentnyh de las formas de los microorganismos que explica el hecho de la corriente atípica agudo gematogennogo de la osteomielitis a los niños de la edad temprana. Último rev el carácter podostrogo, esencialmente dificultando la diagnosis oportuna por falta de preciso clínico y rentgenologicheskih de las manifestaciones.
La corrección de la homeóstasis incluye la reconstitución de la hemodinámica de sistema y perfuzii de las telas (inotropnaya y volemicheskaya el apoyo para el aumento del lanzamiento cordial y la entrega del oxígeno); el apoyo respiratorio; nutritivnuyu el apoyo; la corrección del estado inmunológico; intenso dezintoksikatsionnuyu la terapia.
En el complejo detoksikatsionnyh de las medidas se aplica el espectro ancho de los métodos activos de la terapia intensa extracorporal. La preferencia de los métodos distintos de la cirugía de gravitación es condicionada por muchas causas, los básicos de ellos — la accesibilidad y el pertrechamiento técnico del establecimiento medicinal. El valor tienen las tradiciones que se han formado en las escuelas científicas médicas: el uso de cambio (tsitoferez, plazmaferez) o las tecnologías de membrana (la hemodiálisis, la ultrafiltración, gemodiafiltratsiya etc.), los métodos físicos químicos intrakorporalnoy y extracorporal destrukturizatsii de las sustancias tóxicas, comenzando de la fotomodificación de la sangre y los líquidos biológicos hasta la oxidación indirecta electroquímica de la sangre.
El complejo de las medidas medicinales puede ser completado con la fisioterapia y diferenciado immunokorrektsiey, el sistema, dirigido a los eslabones distinto, de la resistencia antiinfecciosa que reduce la fase de la exudación, estimula proliferatsiyu, activa el T-sistema de los linfocitos, normaliza kallikrein-kininovuyu el sistema. En calidad de la corrección orientada hacia un objetivo de la activación de los procesos svobodnoradikalnogo las oxidaciones y antioksidantnoy los sistemas en el complejo de las medidas medicinales incluyen las vitaminas E, Con, unitiol y membranostabilizatory (las emulsiones de grasa, essentsiale etc.).
