La estenosis mitralnyy

La descripción:

La estenosis mitralnyy - el estrechamiento mitralnogo las aberturas, que obstaculiza a la corriente de la sangre de la aurícula izquierda en el ventrículo izquierdo. La causa más frecuente - la fiebre reumática.

Las causas mitralnogo de la estenosis:

La estenosis mitralnyy es casi siempre por la consecuencia del reumatismo. En la América del Norte y Europa Occidental mitralnyy la estenosis se encuentra en general a los hombres ancianos que han llevado el reumatismo en la infancia. En el otro mundo, incluso en Rusia, el reumatismo es ampliamente difundido, y mitralnyy la estenosis se descubre a los adultos y los adolescentes, y a veces hasta a los niños. Si la causa mitralnogo de la estenosis es el reumatismo, las hojas de la valva mitral consiguen parcialmente.

La estenosis mitralnyy puede ser connatural. Los niños que nacen con este defecto, viven raramente hasta 2 años sin intervención operativa. Miksoma (el tumor benigno) situado en la aurícula izquierda, o el trombo pueden dificultar la corriente de la sangre a través de mitralnoe la abertura, haciendo el mismo efecto, así como el estrechamiento de la abertura de la valva mitral.

Se puede advertir la estenosis mitralnyy del origen reumático solamente por medio de la profiláctica del reumatismo - la enfermedad de la edad infantil, que surge a veces como la complicación nelechennoy de la angina estreptocócica.

Los síntomas mitralnogo de la estenosis:

Alrededor de 2/3 enfermos indican a los ataques reumáticos en pasado. Si el defecto es pequeño y no hay cargamentos excesivos, la disposición muchos años puede quedarse satisfactorio. En los casos típicos la queja temprana es el ahoguío a la elevación cuesta arriba. En unos casos más pesados el ahoguío es provocado por cualquier cargamento, la excitación, la fiebre y otros factores que hacen más frecuentes el ritmo. Los ataques de la asma cordial pueden surgir y en la posición estando, la noche. Son posibles los golpes del corazón, la tos, la hemoptisis, los dolores y el peso en el pecho. La reducción del lanzamiento cordial puede llevar al vértigo y el desmayo. El aspecto exterior del enfermo no es cambiado habitualmente, y sólo a pesado mitralnom la estenosis son visibles la cianosis periférica, tsianotichesky el sonroseo, la pulsación precordial y epigastralnoy las esferas a consecuencia del aumento del ventrículo derecho. El pulso y el INFIERNO se quedan normal o se nota la inclinación por la taquicardia y la hipotensión. Más tarde se desarrolla el centelleo de las aurículas (paroksizmalnoe o resistente). Para la diagnosis temprana el valor decisivo tienen auskultativnaya el cuadro, ehokardiograficheskie los datos, el cambio de la configuración del corazón.


Los cambios, revelados a la auscultación, preceden habitualmente toda otra sintomatología. En los casos típicos sobre la parte superior es escuchado I tono fuerte (palmotea) y el tono entrecortado (capirotazo) de la apertura de la valva mitral a principios de la diástole. Es más característico el ruido de baja frecuencia diastólico que comienza después del tono de la apertura de la valva mitral, con protodiastólico y presistolicheskim por el reforzamiento. En algunos casos son audibles sólo protodiastólico y presistolichesky los ruidos, a veces - solamente presistolichesky. El reforzamiento Presistolichesky no es expresado al centelleo de las aurículas y a veces en el período que precede el centelleo. El ruido puede acompañarse del temblor local palpado de la pared de pecho. La combinación presistolicheskogo del ruido y el tono de la apertura de la valva mitral patognomonichny para reumático mitralnogo de la estenosis. Cerca de la parte de los enfermos es escuchado y sistolichesky el ruido, que puede ser condicionado o mitralnoy por la insuficiencia o, especialmente con el aumento considerable del ventrículo derecho, relativo trikuspidalnoy por la insuficiencia.

Toda la sintomatología sonora, tanto como el temblor, se revelan mejor en la posición del enfermo sobre el lado izquierdo, al ritmo un poco hecho más frecuente, por ejemplo después del cargamento pequeño, a la demora de la respiración a la expiración completa. La expresividad de la sintomatología sonora depende de muchos factores y no siempre refleja el peso del defecto. Sobre la arteria neumónica revelan el acento y a veces la fisión de II tono que es vinculado a la hipertensión del círculo pequeño. En las fases avanzadas puede ser escuchado en el mismo lugar el ruido independiente suave protodiastólico condicionado por la insuficiencia relativa de la válvula de la arteria neumónica. La fonocardiografía confirma auskultativnye los datos. Sobre el fonocardiograma quitado de la parte superior, pueden ser medidos los intervalos entre el comienzo de II tono y el comienzo del tono de la apertura de la valva mitral, también entre el comienzo del diente Q EKG y el comienzo de I tono. Con el aumento de la presión en la aurícula izquierda el primer intervalo se disminuye, segundo se aumenta.
EhoKG confirma fácilmente la presencia mitralnogo de la estenosis y da la posibilidad de juzgar de su expresividad. Permite precisar la estructura de la válvula (la fibrosis, obyzvestvlenie) y el rasgo del movimiento de las hojas: durante la diástole se desplazan konkordantno, y no diskordantno, como en la norma. En ehokg es posible determinar las dimensiones de las cavidades del corazón y a veces revelar pristenochnye los trombos.

El cambio de la configuración del corazón descubren a rentgenologicheskom la investigación en la recta y las proyecciones oblicuas con kontrastirovaniem del esófago. A pequeño mitralnom la estenosis la silueta del corazón puede no ser cambiado. Con la progresión del defecto se revela el aumento de la aurícula izquierda que lleva al enderezamiento del contorno izquierdo del corazón (sglazhivaniyu los talles) y luego a ello vybuhaniyu. En la proyección derecha oblicua se ve ottesnenie del esófago atrás por el arco del radio pequeño. La sombra de la arteria neumónica se extiende. A es lejano la enfermedad que ha pasado se revela el aumento y los departamentos derechos del corazón, los grandes vasos neumónicos y la vena superior hueca. A la radiografía son visibles a veces kaltsinaty en las hojas movientes de la valva mitral.

En EKG pueden ser visibles los indicios del transbordo de la aurícula izquierda (el diente R ancho de dos jorobas, especialmente en I y II otvedeniyah) y el ventrículo derecho (el aumento del diente R, el descenso del segmento ST, los dientes negativos De t en de pecho derecho otvedeniyah), a veces con el desarrollo incompleto o el bloqueo total del pie derecho del manojo de Gisa. La deformación considerable y la ampliación del diente R permiten pronosticar la llegada rápida del centelleo de las aurículas.

La diagnosis:

El diagnóstico preliminar ponen es clínico y confirman por medio del ecocardiograma. El ecocardiograma dosrítmico permite recibir la información sobre el grado klapannogo kaltsinoza, las dimensiones de la aurícula izquierda y la estenosis. El ecocardiograma Dopplerovsky da la información sobre chresklapannom el gradiente y la presión de la arteria neumónica. Se puede usar el ecocardiograma chrespischevodnuyu para el descubrimiento o la excepción de los trombos pequeños en izquierdo predserdim, especialmente en su orejita, que es a menudo imposible revelar a transtorakalnom la investigación.
La radiografía del tórax muestra habitualmente sglazhivanie de la frontera izquierda del corazón por la orejita extendida de la aurícula izquierda. Puede ser visible el tronco básico de la arteria neumónica; el diámetro de la arteria descendente derecha neumónica supera 16 mm, si es expresada la hipertensión neumónica. Las venas neumónicas de las partes superiores pueden ser extendidas, ya que las venas de las partes inferiores son apretadas que llama la plétora de las partes superiores. Puede estar determinada la sombra doble de la aurícula aumentada izquierda por el contorno derecho del corazón. Las líneas horizontales en los campos inferiores traseros neumónicos (la línea de Kerli) indican en vnutritkanevoy el hinchazón vinculado a la alta presión en la aurícula izquierda.
El cateterismo del corazón fijan solamente para la revelación IBS de antes de la operación: se puede estimar el aumento de la aurícula izquierda, la presión en las arterias neumónicas y el área de la válvula.
EKG del enfermo es caracterizado por la aparición Р-mitrаle (ancho, con la mella PQ), la desviación del eje eléctrico del corazón a la derecha, especialmente al desarrollo de la hipertensión neumónica, también la hipertrofia de derecho (a aislado mitralnom la estenosis) e izquierdo (a la combinación con mitralnoy por la insuficiencia) los ventrículos.
El peso de la estenosis estiman con la ayuda dopplerovskogo las investigaciones. Medio transmitralpyy el gradiente de la presión y el área de la valva mitral pueden bastante exactamente ser determinados por medio de la técnica es continua-de ondas. El gran significado tiene la apreciación del grado de la hipertensión neumónica, también acompañante mitralnoy y aórtico regurgitatsii.
Se puede recibir la información adicional por medio del test (estrés-ecocardiograma) de carga con el registro transmitralnogo y trikuspidalnogo de la hemorragia. Al área de la valva mitral < 1,5 см2 и градиенте давления >de 50 mm. Hg (después del cargamento) es necesario examinar el problema de la realización ballonnoy mitralnoy valvuloplastiki.
Además, espontáneo ehokontrastirovanie durante la realización chrespishevodnoy los ecocardiogramas es independiente prediktorom embolicheskih de las complicaciones a los enfermos con mitralnym por la estenosis.
El ecocardiograma chrespischevodnaya permite precisar la presencia o la ausencia del trombo de la aurícula izquierda, precisar el grado mitralnoy regurgitatsii a planeado ballonnoy mitralnoy valvuloplastike. Además, chreegshshevodnoe la investigación permite exactamente estimar el estado klapannogo del aparato y la expresividad de los cambios podklapannyh de las estructuras, también estimar la probabilidad restenoza.
El cateterismo del corazón y los vasos principales pasan cuando es planeada la intervención quirúrgica, y los datos neinvazivnyh de los tests no dan odnoznachnoyu el resultado. Para la medida directa de la presión en la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo es necesario transseptalnaya el cateterismo vinculado al riesgo injustificado. Al método indirecto de la medida de la presión en la aurícula izquierda sirve la definición de la presión del atranco de la arteria neumónica.

El tratamiento mitralnogo de la estenosis:

Los enfermos deben encontrarse bajo la observación kardiorevmatologa, en los casos del desarrollo de las complicaciones es necesario hospitalizarlos. Los enfermos con aislado o que predomina mitralnym por la estenosis que se acompaña del ahoguío, sin indicios del reumatismo corriente, sin aumento considerable del corazón debe dirigir a kardiohirurgu, junto con que es solucionado el problema de la oportunidad de las operaciones (mitralnaya la comisurotomía o valvuloplastika). El tratamiento medicinal pasan durante el surgimiento de las complicaciones y para la profiláctica de la reincidencia del reumatismo. Si el centelleo de las aurículas se observa al enfermo, a que no es mostrada la operación, la reconstitución sinusovogo del ritmo no hacen, como regla, (a excepción de los casos raros, cuando el centelleo es la complicación temprana). A tahisistologicheskom el centelleo aplican digoksin, son habitualmente necesarios antiagreganty. La taquicardia sinusovaya a mitralnom la estenosis no es la indicación al uso cordial glikozidov.