Las prótesis mecánicas de las válvulas del corazón

La descripción:

Protezirovanie de las válvulas del corazón - la operación quirúrgica de la sustitución por la prótesis de unas o algunas válvulas del corazón, que función es irreversiblemente violada.

La necesidad de la sustitución de la válvula sorprendida con la prótesis surge a los enfermos con los cambios adquiridos o connaturales de la estructura y la función klapannogo del aparato del corazón, los sujetos de la corrección plástica. Más a menudo cumplen protezirovanie mitralnogo y (o) aórtico las válvulas. Gracias a las posibilidades modernas de la cirugía cordial la operación protezirovaniya de las válvulas del corazón fue regular para especializado kardiohirurgicheskih de los centros. Además valor principal en el logro de los resultados buenos lejanos a los enfermos que son los portadores klapannyh de las prótesis, adquiere el control calificado y el tratamiento de estos pacientes del médico de la policlínica por el domicilio.

A la integridad relativa klapannogo del aparato (la ausencia de los cambios rudos fibrosos y kaltsifikatsii de las hojas) los cirujanos aspiran a cumplir klapanosohranyayuschuyu la operación. Protezirovanie de las válvulas del corazón pasan con el uso de las prótesis mecánicas (artificiales) o biológicas (de tela).

Las válvulas mecánicas del corazón tienen zapiratelnyy el elemento ventilnogo o lepestkovogo del tipo, fabricado del material artificial (el silicón, la unión del grafito) colocado en el armazón metálico. La aplicación clínica tienen las válvulas de globo, pero cerca de una serie de los enfermos el uso de las válvulas de globo es imposible por las dimensiones relativamente grandes del armazón de la prótesis. En estas situaciones son preferibles de discos de bajo perfil o stvorchatye las prótesis que tienen las dimensiones pequeñas y la masa, la inercia menor zapiratelnogo del elemento y que abastecen próximo a central el flujo de la sangre. La falta común de las prótesis mecánicas de las válvulas del corazón es la necesidad para el paciente de la recepción vitalicia de los anticoagulantes y el control mensual de los índices del sistema que plega de la sangre por el peligro tromboembolicheskih de las complicaciones.

A los enfermos con un alto riesgo tromboembolicheskih de las complicaciones (la trombosis de la aurícula izquierda, tromboembolii en la anamnesia, las dimensiones considerables de las cavidades del corazón y la arritmia vibrátil, la inclinación a acelerado tromboobrazovaniyu), a las contraindicaciones a la realización antikoagulyantnoy las terapias (la úlcera del estómago y el duodeno, la hipertensión IIБ de la fase, mochekamennaya la enfermedad, metrorragii), también a las personas de la edad avanzada es más preferible usar las prótesis biológicas de las válvulas del corazón. Estas prótesis tienen natural trehstvorchatyy zapiratelnyy el elemento de la naturaleza biológica (ksenaortalnyy la válvula, ksenoklapan del pericardio, alloklapan de la meninge firme, conservado en la solución glutaraldegida), fijado en el armazón polimérico o metálico de apoyo. Para las prótesis biológicas de las válvulas del corazón son características próximo a natural las propiedades hemodinámicas, las dimensiones pequeñas y el peso, la ausencia de la hemólisis. Sin embargo en los períodos lejanos se nota la biodegeneración de las válvulas en el tipo kaltsinoza y la ruptura de las hojas. La ventaja básica de las prótesis biológicas ante las válvulas mecánicas es la ausencia o el riesgo pequeño de la trombosis y tromboemboly.

Las operaciones por protezirovaniyu de las válvulas del corazón cumplen sobre el corazón parado en condiciones de la circulación de la sangre artificial y holodovoy kardioplegii.
A la definición de la táctica medicinal (quirúrgico o terapéutico) al paciente con el defecto del corazón es necesario estimar la expresividad klapannoy las disfunciones y el estado sokratitelnoy las funciones del miocardo que es posible hacer en la mayoría de los casos en razon de los resultados neinvazivnyh de los métodos issledovaniyaniya - la electrocardiografía, la fonocardiografía, la radiografía, el ecocardiograma.

A la indicación a protezirovaniyu sirven los cambios rudos klapannogo del aparato del corazón con expresado kaltsinozom y la fibrosis de las hojas, las circulaciones de la sangre, que llevan a la infracción. A la endocarditis bacterial séptica por las indicaciones a Pa. A. Con. Son la insuficiencia cardíaca progresiva, la ineficacia de la terapia antibacterial, embolicheskie las complicaciones, ehokardiograficheskie los indicios de la presencia de las vegetaciones y la destrucción de las válvulas.

Las contraindicaciones a la operación son vinculadas por el estado general pesado del paciente y dependen en parte considerable de las derrotas fácil, el hígado y los riñones que se han desarrollado como resultado de la insuficiencia cardíaca estancada y la patología acompañante de estos órganos. La circulación de la sangre artificial a la insuficiencia cardíaca lleva con frecuencia al desarrollo de la insuficiencia irreversible respiratoria y pechenochno-renal. Por eso la oportunidad de la dirección de los enfermos con klapannymi por los defectos en kardiohirurgichesky el hospital adquiere el valor primordial en el logro de los resultados buenos les próximos y lejanos protezirovaniya. Protezirovanie de las válvulas del corazón es contraindicado también a la presencia en el organismo del foco de la infección de cualquier localización (la sinusitis, la tonsilitis, la colecistitis, pielonefrit, endometrit, caries de los dientes etc.) Por el peligro del desarrollo de las endocarditis infecciosas después de la operación. Por eso a la selección de los enfermos el tratamiento quirúrgico del defecto del corazón tiene que pasar la inquisición multilateral con el fin de la revelación de los focos de la infección y el saneamiento de la cavidad bucal, el tratamiento de todas las enfermedades crónicas. La hospitalización en kardiohirurgichesky el hospital debe ser pasada no antes que en el mes después de la extracción del diente y en tres meses a cualquier operación cavitaria. En los primeros 6 meses después de Pa. A. Con. Todos los pacientes tienen necesidad de la restricción del cargamento físico y la observación del régimen vodno-salino con la reducción del uso de la sal común y el líquido y el contenido suficiente de las sales del potasio y el magnesio en la comida. En este período es mostrada la aplicación de las dosis pequeñas cordial glikozidov, kaliysberegayuschih de los preparados, los medios anabólicos. Un control más escrupuloso del régimen vodno-salino, el destino adicional vazodilatatorov, gepatoprotektorov debe recomendar a los pacientes con la insuficiencia de la circulación de la sangre IIБ de la fase.

Los pacientes con los defectos reumáticos y el grado distinto de la actividad del reumatismo deben recibir la terapia antiinflamatoria tomando en cuenta el grado de la actividad del proceso reumático (según la corriente clínica y la investigación histológica de la válvula, quitada a las operaciones,). La duración protivorevmaticheskoy las terapias está determinada a la observación dinámica de los enfermos y las condiciones de la sección terapéutica. A los pacientes que tiene los focos crónicos de la infección estreptocócica en la nasofaringe, a la ausencia disbakterioza y la alergia en penitsillin es mostrado el destino bitsillina es de todo el año. Por la complicación más terrible de Pa. A. Con. Es tromboemboliya, a que surgimiento le contribuye la arritmia vibrátil inadecuada antikoagulyantnaya la terapia o su anulación súbita, la agudización del proceso reumático, la endocarditis avanzada séptica, la disfunción de la prótesis de la válvula.

La profiláctica tromboembolii exige vital antikoagulyantnoy la terapia a los enfermos con las válvulas artificiales del corazón. A la corriente no complicada de la operación a partir del segundo día del período postoperacional a los pacientes fijan la heparina de 4-6 veces en el día. La dosis sencilla del preparado recogen individualmente bajo el control tromboelastogrammy con el fin del logro de la hipocoagulación moderada que obstaculiza tromboobrazovaniyu. De 5 día después de la operación fijan los anticoagulantes indirectos en el fondo del descenso gradual de la dosis de la heparina, que anulan al logro del nivel necesario protrombinovogo del índice (PTI), y en la actualidad más exacto es el índice de la relación internacional normalizada (MNO). En lo sucesivo el paciente recibe los anticoagulantes indirectos constantemente, con el control PTI semanal (MNO). Debe recordar sin embargo que la dosis diaria del preparado puede variar depende del contenido en la comida de la vitamina A que exige un control más escrupuloso por PTI (MNO) en primavera (la tendencia a la hipocoagulación) y a finales del verano y el otoño (la tendencia de la hipercoagulación). Es necesario también tomar en consideración el reforzamiento del efecto de los anticoagulantes indirectos a la aplicación nesteroidnyh de los preparados antiinflamatorios, trentala y komplamina. Por otro lado, debe recordar del debilitamiento de su acción al destino simultáneo glyukokortikoidnyh de las hormonas, diurético, los medios preventivos, essentsiale. El destino adicional de un de los preparados enumerados exige un control más frecuente por PTI (MNO) con la corrección ulterior de la dosis de los anticoagulantes indirectos. A la aparición de los síntomas de la hipocoagulación (la hematuria, la hemofilia de las encías o la membrana mucosa de la nariz) tiene que reducir la dosis del preparado sin anulación aguda e investigar PTI (MNO) en la dinámica. La hipocoagulación incontrolable, los indicios de la hemorragia intracavitaria, la melena son la indicación para la hospitalización urgente el hospital por el domicilio. Es necesario también recordar que el descenso súbito de la tolerancia a los anticoagulantes indirectos al aparecer el síndrome hemorrágico puede ser la manifestación clínica de la hepatitis que se desarrolla.

El control especial es exigido antikoagulyantnaya por la terapia durante la realización de las intervenciones distintas urgentes y planificadas quirúrgicas a los pacientes con las válvulas artificiales del corazón. Durante la realización de la operación urgente es necesario inmediatamente cesar la recepción de los anticoagulantes indirectos, y de 2 día del período postoperacional comenzar la introducción de la heparina subcutáneamente no son más raro 4 veces en el día bajo el control tromboelastogrammy. Al período no complicado postoperacional de 5 día debe comenzar la traducción del enfermo a los anticoagulantes indirectos.
Con la preparación del enfermo con la válvula artificial del corazón a la operación planificada es necesario por 3 día antes de su ejecución anular los anticoagulantes indirectos y fijar 2,5-5 mil ed. La heparina 4 veces en el día. Debe hacer la última inyección de la heparina en vísperas por la tarde por 12 h antes de la operación. Al período llano postoperacional de 2 día de nuevo fijan la heparina, y de 5 día comienzan la traducción a los anticoagulantes indirectos. En caso de la realización de la operación de dispensario y a la imposibilidad del control por tromboelastogrammoy 1 día antes de la operación anulan los anticoagulantes indirectos y ya de 2 día los fijan de nuevo.

La complicación terrible postoperacional en temprano, así como el período lejano después de la operación es la endocarditis infecciosa protética. Durante su surgimiento de los pacientes debe inmediatamente hospitalizar en kardiohirurgichesky el hospital.

La profiláctica de la endocarditis infecciosa después de Pa. A con. Representa un de los problemas actuales moderno kardiohirurgii. En la actualidad la atención más grande es concedida a la liquidación de las fuentes de la bacteriemía por medio del saneamiento de cualesquiera focos de la infección en el organismo del enfermo. La gran importancia tiene el destino de los preparados antibacteriales con el objetivo medicinal a las enfermedades agudas purulentas e inflamatorias que se acompañan de la bacteriemía pasajera; el destino profiláctico de los antibióticos en el período de la bacteriemía vinculada a las intervenciones operativas (incluido la extracción del diente) y las manipulaciones (el sondeo del corazón, tsistoskopiey). La introducción profiláctica de los preparados antibacteriales comienzan una hora antes de la operación o la manipulación y continúan no más 3 día.

La elección de los preparados antibacteriales para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias y purulentas debe fundarse en la sensibilidad individual del microorganismo distinguido a los medios que hay. A la imposibilidad de pasar la identificación del estimulante de la infección fijan los antibióticos del espectro ancho de la acción o los preparados que aplastan más a menudo los tipos distinguidos de los microorganismos tomando en cuenta su sensibilidad panorámica.

Al destino profiláctico de los antibióticos en el período de la manipulación instrumental o la operación la elección del preparado depende también de la sensibilidad panorámica a él más a menudo los estimulantes que se encuentran de la infección a la localización dada del proceso posible inflamatorio.

La fiebre larga que surge al paciente con la válvula artificial del corazón, debe servir de aviso a la terapia intensa antibacterial por los preparados del espectro ancho de la acción, ante que comienzo pasan repetido (no menos 3 veces en el día) las siembras de la sangre. Al mismo tiempo precisan la localización posible vneserdechnogo del foco de la infección y pasan su saneamiento en el fondo de la terapia intensa antibacterial que continúa. La separación de la hemocultura acaban por la definición de la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos para la selección de la terapia adecuada antibacterial. La fiebre larga inmotivada al enfermo con la válvula artificial del corazón es la indicación para el tratamiento en el hospital con la inquisición escrupulosa bacteriológica en relación a la sospecha a la endocarditis infecciosa.

Un de raro, pero las complicaciones típicas después de protezirovaniya de la válvula del corazón es el desarrollo de la fístula paraprotética. Surgen además los ruidos patalógicos (diastólico en aórtico y sistolichesky en mitralnom klapannom la prótesis) y depende del grado regurgitatsii de la sangre la infracción de la hemodinámica. Si el lanzamiento de la sangre a través de la fístula paraprotética lleva a las infracciones resistentes de la circulación de la sangre central y periférica, es necesario plantear la pregunta de la operación repetida - ushivanii las fístulas o reprotezirovanii. Las causas más frecuentes del surgimiento de las fístulas paraprotéticas son rudo kaltsinoz a la sustitución de la válvula, también la actividad del proceso reumático o la endocarditis infecciosa, que llevan al corte de las juntas que fijan klapannyy la prótesis.

A la corriente favorable del período postoperacional el examen primer y obligatorio kardiohirurgom debe ser pasado en 6 meses al resultado claro positivo (la reducción de las dimensiones del corazón, la circulación de la sangre compensada, (la ausencia de los indicios del proceso corriente reumático y la endocarditis infecciosa) sigue solucionar el problema de la ampliación del nivel de los cargamentos físicos, y a la posibilidad sobre la reconstitución sinusovogo del ritmo a los enfermos con la arritmia vibrátil a los defectos de la valva mitral.

Aproximadamente a 1/3 mujeres embarazadas con las válvulas artificiales mecánicas del corazón se observan trombogemorragicheskie las complicaciones, los abortos espontáneos, también embriopatii. Menos peligrosas son con este respecto las válvulas biológicas del corazón.
Más de la experiencia de 30 años protezirovaniya de las válvulas del corazón testimonia lo que la duración y la cualidad de la vida operirovannyh supera considerablemente tales a los enfermos sin operación con el curso de la enfermedad natural. La mayoría operirovannyh los pacientes son capaces de tener la familia y volver a la actividad profesional.