Las lesiones de la cavidad abdominal durante el embarazo

La descripción:

La lesión torpe del vientre — la causa principal de la muerte de la madre y el fruto al embarazo.

La clasificación abdominalnoy las lesiones.
· las lesiones Abiertas.
--- Por el carácter ranyaschego del objeto:
– Puesto por la arma blanca: en terrones, rezanye, picado, roto, contundido;
– De fuego: de bala, drobovye, rompedor.
--- Por el carácter de la derrota de la pared celiaca:
– Que no penentran;
– Que penentran.
--- El Daño parenhimatoznyh de los órganos:
– Las heridas superficiales de la cápsula;
– Las heridas de la cápsula y los parénquimas que no alcanzan la esfera sosudistosekretornoy el pie;
– Las heridas de la cápsula y el parénquima con el daño sosudistosekretornoy del pie;
– razmozzhenie (la herida de fuego) o la amputación de la parte del órgano.
--- El Daño de los órganos huecos:
– La herida de la membrana serosa;
– Que penentra en el claro del órgano la herida;
– La herida pasante;
– razmozzhenie o la intersección del órgano.
· la lesión Cerrada (torpe).
--- La Localización del magullado (daño):
– La pared celiaca;
– Los órganos de la cavidad abdominal;
– zabryushinnoe el espacio y sus órganos.
--- El Daño de los órganos interiores:
– Intraceliaco;
– zabryushinnoe.
--- El Tipo del órgano estropeado:
– parenhimatoznyy;
– Hueco;
– El vaso sanguíneo;
– zabryushinnoe la hemorragia (hematoma).
--- El Daño parenhimatoznyh de los órganos:
– Las rupturas superficiales de la profundidad no más 1 cm (3 cm para el hígado);
– Las rupturas centrales que pasan a través de la esfera de la puerta;
– podkapsulnye los hematomas (periférico y central);
– La separación o razmozzhenie del órgano o su parte.
--- El Daño de los órganos huecos:
– El desgarro (seroso o la membrana mucosa);
– La ruptura;
– La separación o razmozzhenie.
· las Consecuencias abdominalnoy las lesiones.
--- La Formación del hematoma.
--- La Peritonitis.
--- La Hemorragia (exterior o intraceliaco).
--- Los abscesos Intraceliacos.
--- Zabryushinnaya el flemón.
--- Las Fístulas (intestinal, bilioso, pankreaticheskie, urinario).

En la clasificación de las rupturas matki la lesión mecánica es distinguida en calidad de una de las causas, a pesar de que la lesión exterior — el fenómeno raro en geneze de las rupturas matki.

Los síntomas de las Lesiones de la cavidad abdominal durante el embarazo:

La sensibilidad y la reacción a los daños a la madre y el fruto son distintas. Cualquier acción que lesiona es capaz de violar de afuera el desarrollo del embarazo, llamar el daño o la pérdida intrauterina del fruto, también llevar al cambio de la homeóstasis de la madre, que se manifiesta PN. Los rasgos anatomo-topográficos de la disposición de los órganos del perol pequeño contribuyen al surgimiento sochetannyh de los daños, dificultando la diagnosis y complicando la elección de la táctica racional al embarazo. Las manifestaciones clínicas de los daños de los órganos de la cavidad abdominal y zabryushinnogo los espacios serán menos expresado especialmente en III trimestre del embarazo. Los síntomas de la irritación del peritoneo pueden ser indistintos (dudoso) o no estar determinado. La distensión parietalnyh listkov los peritoneos como el resultado del desarrollo matki, especialmente en III trimestre del embarazo, baja la cantidad de las fibras nerviosas sensoriales en el vientre. Esto lleva al aumento del umbral peritonealnoy las excitaciones a la hemorragia intraceliaca u otro proceso patalógico. Izza los desplazamientos de los órganos con el crecimiento matki los dolores pueden localizarse en los lugares atípicos.

La presencia de las separaciones sanguinolentas de las vías sexuales, la ausencia sheveleny del fruto, el tono subido matki pueden testimoniar la lesión matki, el fruto y la placenta. El comienzo prematuro de la actividad patrimonial después de la lesión del vientre puede comenzar a las contusiones matki, la exfoliación de la placenta, la ruptura prematura de la membrana.

El choque que ha surgido en respuesta a la influencia mecánica, en primer lugar — gipovolemichesky patofiziologichesky simptomokompleks, en que desarrollo, además de nervnoreflektornyh de las reacciones, el papel considerable pertenece krovopotere, el estrés emocional, las infracciones del intercambio de gases y la intoxicación. En respuesta a la lesión pesada mecánica el organismo movilizará las reacciones protectoras, que hay en disposición sus, para la conservación de la homeóstasis. El choque — etapa por etapa proceso patalógico que se desarrolla, que comienza del momento de la acción del factor de la agresión (la circulación de la sangre, que lleva a la infracción de sistema,), y a la progresión de las infracciones acaba por los daños irreversibles y la muerte del enfermo.

Distinguen una serie de las fases consecutivas.

· la Fase preshoka.
· la fase Temprana (convertible) del choque.
· la fase Intermedia (progresiva) del choque.
· Refrakternaya la fase (irreversible) del choque.

Al choque siempre se desarrolla la hipercoagulación y hay una formación de los coágulos intravasculares sanguíneos que se forman principalmente en mikrotsirkulyatornom el lecho. Es consumida además una serie de los factores del enrollamiento (trombotsity, fibrinogen, V factor, VIII factor, protrombin) que lleva a la demora considerable de la coagulación de la sangre. Al mismo tiempo con el proceso dado en ya coágulos que se han formado comienza el proceso fermentativo de la descomposición fibrinogena con la formación de los productos de su degradación, que poseen la acción potente fibrinolítica.

La sangre deja de torcerse completamente que es por la causa de las hemorragias considerables de los lugares de las punciones, los labios de la herida y la membrana mucosa del sistema digestivo. El papel importante en las infracciones de la hemocoagulación es jugado con el descenso de la concentración antitrombina III y la proteína Con, por eso es oportuna la corrección de su déficit.

El descenso progresivo del contenido fibrinogena y trombotsitov en la combinación con el aumento del contenido de los productos de la degradación fibrinogena y soluble la fibrina-monomerov, también la sintomatología correspondiente clínica debe ser la razón para el diagnóstico del DVS-SÍNDROME y el comienzo de la terapia especial.
El DVS-SÍNDROME que se desarrolla redobla las infracciones de la circulación de la sangre regional. A consecuencia de esto el proceso se desarrolla la hipoxia larga serie de los órganos vitalmente importantes que lleva a la infracción de los procesos bioenergéticos y todos los tipos del cambio en el organismo. Se desarrolla el síndrome pon.

La patogenía del desarrollo del síndrome pon.
· la Macrocirculación.
- El descenso OTSK.
- La reducción del regreso venoso.
- El descenso del lanzamiento cordial.
- El aumento de la resistencia vascular.
- El descenso perfuzii de los órganos y las telas.
· la Microcirculación.
- El aumento de la viscosidad de la sangre.
- El desarrollo de la hipercoagulación — I fase del DVS-SÍNDROME.
- La agregación trombotsitov y otros elementos de uniforme de la sangre.
- El aumento de la permeabilidad de los vasos.
· las infracciones De sistema perfuzii.
- El descenso de la capacidad oxigenada de la sangre.
- El descenso kislorodotransportnoy las funciones de la sangre.
- El descenso de la entrega del oxígeno a las telas en el fondo del aumento de su necesidad.
- La hipoxia local de tela que lleva al desarrollo de la acidosis.
- Las infracciones funcionales de la actividad de los órganos y las telas con el desarrollo ulterior de la alteración y la formación pon (la insuficiencia cardiovascular, la insuficiencia aguda respiratoria, agudo pech±nochnopochechnoy de la insuficiencia, la inmunodeficiencia, las infecciones secundarias).

El choque traumático observado a embarazado, tiene las diferencias expresadas de no embarazado que es condicionado por los rasgos del sistema cardiovascular, la hemodinámica y el sistema de la hemostasia a embarazado.

El sistema de la circulación de la sangre a embarazado se encuentra no sólo bajo la influencia que regula neyrogumoralnyh y neyroendokrinnyh de los factores, sino también reflektornyh de los impulsos de la zona matochno-platsentarnogo las circulaciones de la sangre. A embarazado observan los cambios en el sistema de la hemostasia. Así, al fin del embarazo hay un aumento
Las cantidades fibrinogena. A partir de II trimestre del embarazo, sube la actividad prokoagulyantov y trombotsitov también baja antikoagulyantnyy el potencial de la sangre. Es establecido ukorochenie ACHTV que testimonia el aumento del contenido de los factores del eslabón interior del sistema de la hemostasia, los factores II, que caracterizan la actividad, V, VII, IX, X, XI, XII. El aumento de las propiedades estructurales del coágulo sanguíneo es testimoniado por el aumento del índice «ma» de (la amplitud) y el índice tromboplasticheskogo del potencial tromboelastogrammy.

La actividad agregatsionnaya trombotsitov no es cambiada prácticamente, adgezivnost trombotsitov crece poco.

Así, con el desarrollo del embarazo crece poco a poco el potencial del enrollamiento de la sangre. Al momento de los géneros y durante el parto se nota el aumento protrombinovoy de la actividad, el aumento ulterior de la cantidad trombotsitov, la concentración fibrinogena y prokonvertina. La actividad fibrinolítica no es cambiada prácticamente. La normalización del sistema de la hemostasia comienza a 3–6 ned después del parto.

A embarazado con la lesión torpe del vientre que ha llevado a la ruptura matki, ponrp y la pérdida intrauterina del fruto en la hemorragia puede caer una gran cantidad de los factores de tela de la placenta, OV. Esto atrae el peligro del surgimiento del cuadro desenvuelto del DVS-SÍNDROME y macizo koagulopaticheskogo las hemorragias.

Al choque durante el embarazo cerca del fruto surge la hipoxia, el descenso del lanzamiento cordial, vazokonstriktsiya en el sistema de la arteria neumónica, la centralización de la circulación de la sangre con el ingreso de la masa básica de la sangre en el cerebro y el miocardo.

Las hemorragias en plevralnuyu o en la cavidad abdominal a embarazado pueden llevar al fallecimiento como las madres, y el fruto. La compensación adecuada de la pérdida de sangre tiene que determinar el volumen de la pérdida de sangre.

Los modos de la definición del volumen de la pérdida de sangre.
· el método Gravimétrico.
· la Fórmula de M.A.Libova.

El volumen de la pérdida de sangre = (la masa de la ropa blanca mojada krovyu'k)/2,
Donde К=15 del % de la masa de la ropa blanca, mojada por la sangre, a krovopotere hasta 1000 ml, o К=30 del % de la masa de la ropa blanca, mojada por la sangre, a krovopotere más de 1000 ml.
· la Fórmula de M.I.Borovsky.
El volumen de la pérdida de sangre = (1000´вязкость de la sangre) + (60´Ht)–6060.
· la Fórmula de Nelson.
El volumen de la sangre (ml/kg) = [24 / (0,86´Ht)] ´ 100;
El volumen de la pérdida de sangre =0,036´объём krovi'massa тела´Ht.
· la Fórmula De V.A.Kulavsky.
El volumen de la pérdida de sangre = [(1–Ht el enfermo) ´ 0,2´масса el enfermo]/Ht en la norma
· el índice De choque De Algovera-Burri (la tabla 51-1).
De choque индекс=ЧСС/системное el INFIERNO,
· la Definición del déficit OTSK y el volumen de la pérdida de sangre por las manifestaciones clínicas del choque.

Las causas de las Lesiones de la cavidad abdominal durante el embarazo:

Las causas más frecuentes de la lesión torpe del vientre durante el embarazo — el autoaccidente, las lesiones de costumbre, la caída.

Hasta 60 % de todas las lesiones torpes del vientre al embarazo surge en resultado dorozhnotransportnyh de los sucesos.

El tratamiento de las Lesiones de la cavidad abdominal durante el embarazo:

El objetivo del tratamiento embarazado con las lesiones — la conservación de la vida y la salud de la madre y el fruto.

LAS INDICACIONES A LA HOSPITALIZACIÓN.
La recepción de la lesión — la indicación a la hospitalización hasta al estado satisfactorio embarazado. Ya que hasta sin daño de los órganos interiores del tórax y la cavidad abdominal de la madre y por falta del daño matki durante tres día después de la lesión a la contusión matki puede comenzar la actividad antes-temporal patrimonial sobre cualquier plazo del embarazo.

EL TRATAMIENTO NO MEDICAMENTOSO.
El tratamiento no medicamentoso pasan por dos direcciones:
· akusherskoginekologicheskoe — la psicoprofiláctica del parto prematuro;
· quirúrgico — la terapia no medicamentosa de los daños a las crisis no pesadas (la crisis de la cabeza del radio en el lugar típico, el tobillo exterior de la pierna etc.) consiste en cerrado de mano repozitsii y la inmovilización de la extremidad de yeso longetami etc.

La aplicación lazeroterapii, otros métodos distintos fisioterápicos y del tratamiento realizan por dos direcciones.

EL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO.
El tratamiento medicamentoso pasan también por dos direcciones: akusherskoginekologicheskomu y quirúrgico.

Al tratamiento embarazado con la lesión, los esfuerzos iniciales deben ser dirigidos a la estabilización más rápida del estado de la mujer con el uso de los métodos accesibles de la ayuda de revitalización y la terapia intensa. Después de la ejecución de las medidas indicadas la atención básica puede ser dirigida al tratamiento del fruto. La terapia de las complicaciones, reveladas al fruto, exige el acceso interdisciplinario con la atracción de los parteros-ginecólogos, neonatologov y los cirujanos. La mejor "llave" del salvamento y la supervivencia del fruto — el tratamiento eficaz de la madre.

Aplicando los preparados medicamentosos para el tratamiento de la enfermedad traumática y la conservación del embarazo, es necesario tomar en consideración farmakokinetiku de los preparados, la ausencia teratogennogo y embriotoksicheskogo las acciones; la compatibilidad de los preparados distintos, también sigue usar con la precaución los preparados de la acción prolongada. Sin embargo, la realización serie de los procedimientos diagnósticos y la aplicación durante el embarazo de algunos preparados (incluso «no recomendado por la instrucción» a la recepción) en este período ni mucho menos siempre termina por el nacimiento del niño con las anomalías del desarrollo u otras manifestaciones teratogennoy de la actividad. La decisión de la continuación del embarazo es aceptada por la mujer misma que ha recibido la información completa.

Las medidas generales de revitalización mismo, tanto como a otros pacientes. Al estado estable embarazado con la lesión el tratamiento fijan tomando en cuenta el impacto de los métodos y los medios medicinales del fruto. Todos los resultados de las inquisiciones y el destino deben ser escrupulosamente reflejados en la historia clínica, ya que los casos de las lesiones se acompañan a menudo de los vistas de la causa.

Las medidas generales de revitalización.

· el Mantenimiento de la respiración. A la infracción de la viabilidad de las vías respiratorias y apnoe a la enferma intubiruyut comienzan IVL. La intubación de la tráquea es mostrada también a la pérdida de la conciencia (en la evitación aspiratsii del contenido del estómago) y los daños considerables del tórax.

· el Mantenimiento de la circulación de la sangre. Las indicaciones para la resucitación cardiopulmonar mismo, como a no embarazado.

¡La resucitación serdechnol±gochnuyu pasan cuidado! para no lesionar embarazado matku.

· el Tratamiento del choque. La profiláctica del síndrome de la vena inferior hueca.

· la Apreciación del estado embarazado. Recogen en la medida de lo posible la anamnesia y pasan escrupuloso fizikalnoe la inquisición, las investigaciones de laboratorio e instrumentales, incluso la radiografía. Esto ayuda estimar el peso de los daños visibles, también revelar los daños escondidos. A las crisis pasan la inmovilización por medio de los neumáticos. A la sospecha a la lesión de las vías urinarias establecen el catéter urinario y pasan retrógrado tsistografiyu. Excluyen gemoperitoneum. A la palpación del vientre estiman las dimensiones, el tono y el estado enfermizo matki.

Para la definición del estado del cuello uterino, la presentación del fruto, la integridad de la burbuja fecunda y la excepción de la hemorragia de las vías sexuales pasan la investigación vaginal.

· la Apreciación del estado del fruto. Después de 25–26-й ned al embarazo le es mostrada continuo KTG. Esta investigación es importante no sólo para la apreciación del estado del fruto. Por la primera manifestación gipovolemicheskogo del choque a la madre es con frecuencia la hipoxia intrauterina registrada por medio de KTG. Es condicionada por la reducción platsentarnogo las circulaciones de la sangre a consecuencia de kompensatornogo los estrechamientos de los vasos que abastece el mantenimiento OTSK. Para la especificación gestatsionnogo de la edad del fruto y la diagnosis de la derrota de la placenta pasan la ecografía. Para la definición de la madurez del fruto fácil pasan la apreciación cualitativa de la correlación de la lecitina y sfingomielina (el test espumoso) en OV, recibido por medio de amniotsenteza. A las lesiones graves y las lesiones del vientre investigan obligatoriamente la sangre a la presencia fetalnyh de los eritrocitos.

· la Profiláctica del tétanos. Si las noticias sobre la vacuna contra el tétanos faltan, o del momento de la última vacuna ha pasado más de 5 años, introducen el anatoxín tetánico en la dosis de 0,5 ml intramuscularmente, con la introducción ulterior todavía dos dosis del anatoxín. En los casos del daño extenso de las telas (a las heridas penetrantes y la necrosis profunda de las telas), excepto el anatoxín, introducen la inmunoglobulina antitetánica en la dosis 250–500 ME es intramuscularmente una sola vez. En los casos especialmente pesados fijan la terapia antimicrobiana.

· la operación cesárea Póstuma. A la pérdida rápida o inevitable de la madre es necesario preparar todo para rodorazresheniya. En la literatura es descrito muchos casos póstumo KS. La viabilidad del fruto depende del plazo que ha pasado del momento de la parada de la circulación de la sangre a la madre. Él no debe superar 4–6 minas, aunque son descritos los casos de la extracción de los frutos vivos después más de 10 minas después de la parada de la circulación de la sangre a embarazado. Si a la mujer ha comenzado la parada de la circulación de la sangre, la resucitación cardiopulmonar continúan antes de la extracción del fruto. Son notados los casos de la resucitación exitosa cardiopulmonar de la madre después de KS. Si el tiempo de la llegada de la muerte es desconocido, rodorazreshenie hacen solamente al fruto vivo. Al estado inestable embarazado KS es contraindicado, ya que puede provocar la parada de la circulación de la sangre (en particular, a expensas de la pérdida de sangre). A la eficiencia de la resucitación KS cardiopulmonar aplazan y pasan la profiláctica de la hipoxia intrauterina.

EL TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA DE SANGRE MACIZA Y EL CHOQUE HEMORRÁGICO.

El objetivo básico de la terapia del choque — la optimización del transporte del oxígeno.

Las acciones medicinales deben ser dirigidas en:
· la eliminación de la causa del choque (la parada de la hemorragia);
· la reconstitución OTSK;
· el aumento de la reductibilidad del miocardo y la regulación del tono vascular;
· la eliminación de la hipoxia de los órganos y las telas;
· la corrección de los procesos violados de cambio;
· el tratamiento de las complicaciones distintas.

El lugar central en el tratamiento del choque hemorrágico es ocupado infuzionno-transfuzionnaya por la terapia, auxiliar — oksigenoterapiya y la realización discreto plazmafereza por la metodología estandartizada.

Las condiciones necesarias de la realización infuzionnoy las terapias — la observación etapnosti los tratamientos y el control de las funciones vitalmente importantes del organismo (especialmente detrás del sistema de la hemostasia).

El tratamiento gipovolemicheskogo del choque llamado por la pérdida de sangre, es dirigido al cese de las pérdidas del plasma y la sangre, la reconstitución OTSK rápida, la eliminación del déficit del líquido intersticial y la corrección del volumen de los eritrocitos que circulan.

De la reconstitución OTSK rápida alcanzan infuziey las soluciones de coloide — los preparados del almidón y dekstrana. En calidad de las soluciones de coloide usan el plasma, los preparados de la albumina, dekstrany, la gelatina y gidrooksietilirovannyy el almidón: 6 y 10 % HAES-steril © (gidroksietilkrahmal), ONKOHAS, 6 %

Voluven ©; (gidroksietilkrahmal). Las soluciones indicadas, sin poseer la capacidad de llevar el oxígeno mejoran, con todo eso, gemotransportnuyu la función de la sangre gracias al aumento OTSK, el lanzamiento cordial, el acrecentamiento de la velocidad de la circulación de los eritrocitos, que se han quedado en el lecho vasculares. Además, las soluciones del almidón mejoran reologicheskie las propiedades de la sangre y restablecen la hemorragia en los microvasos.

Tomando en consideración el desarrollo de la hipoglicemia a macizo krovopotere es oportuna la inclusión en infuzionno - transfuzionnuyu el programa de las soluciones de los hidratos de carbono concentrados (10 % y 20 %). La introducción de las soluciones de la glucosa contribuye no sólo la reconstitución de los recursos energéticos, sino también eleva a una potencia el efecto hemodinámico de las soluciones gidrooksietilkrahmala. Para la corrección gemokoagulyatsionnogo del potencial y la reconstitución onkoticheskogo del equilibrio es necesaria la transfusión del plasma helado en fresco en la dosis no menos 15 ml/kg de la masa del cuerpo. Último contiene lábil, así como los factores estables del enrollamiento y fibrinoliza en su correlación natural fisiológica. El comienzo oportuno de la transfusión del plasma de donador helado en fresco en el volumen necesario, permite rápidamente compensar gipokoagulyatsionnuyu la fase del DVS-SÍNDROME y prevenir el desarrollo del síndrome pon. Al mismo tiempo, para más lleno cortar los procesos de la infracción de la hemocoagulación, es necesario usar los inhibidores proteoliticheskih proteaz. Una de las propiedades más importantes de los inhibidores proteaz — su capacidad de regular las relaciones recíprocas entre los sistemas del enrollamiento, fibrinoliza y kininogeneza. Estos preparados suben la estabilidad de las telas de la anoxemia.

A la activación fibrinoliza y el desarrollo koagulopaticheskih de las hemorragias con la formación koagulopaty del consumo es necesario bloquear la acción plazmina. Tal propiedad posee traneksaminovaya el ácido.

El transamino en la dosis de 500-700 mg es competitivo ingibiruet los receptores plazmina y plazminogena, obstaculizando de ese modo la fijación último a la fibrina que previene la degradación fibrinogena. Es necesario pasar la reconstitución del volumen globular bajo el control de los índices de concentración. Suficiente es posible contar el contenido Hb ³80 g/l, Hb ³25 %. La aspiración a alcanzar unos más altos índices lleva al surgimiento del síndrome de las hemotransfusiones macizas con el desarrollo posible posttransfuzionnyh de las complicaciones. Indicado infuzionno-transfuzionnuyu el programa pasan en el fondo glyukokortikoidnoy las terapias (prednizolon no menos 10 mg/h en kg de la masa del cuerpo) y la introducción de los inhibidores proteoliza (no menos 10 000 ME/H).

En los últimos años por el medio universal hemostático que corta effectivamente y que advierte las hemorragias más diversas espontáneas y postoperacionales, es reconocido rekombinantnyy el factor activado VII — el preparado de NovoSeven © [eptakog el alfa (activado)]. La dosis recomendada del preparado para intravenoso struynogo las introducciones — 60–90 mkg/kg.

En la etapa siguiente continúan la introducción del plasma helado en fresco en el cálculo de 10 mg/kg o los preparados albuminados (la albumina, la proteína). La corrección elektrolitnyh de las infracciones acompañarán con las soluciones del tipo kaliymagny asparaginata.

La normalización de la microcirculación realizan por la introducción dezagregantov (trental, aspizol y dr). Para la regulación de los procesos metabólicos recomiendan la introducción ATF (por el preparado de la elección debe contar el neotono © (fosfokreatin) en la dosis 6 g/sut).

EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Más a menudo cae cumplir el tratamiento quirúrgico a embarazado a la lesión torpe del vientre. Con el aumento de las dimensiones matki sube el riesgo de sus daños y el fruto a la lesión del vientre. Las consecuencias más pesadas para la madre y el fruto tienen los daños recibidos a las averías automovilísticas.

Las consecuencias para el fruto.

Sobre los plazos tempranos del embarazo a consecuencia de la acción OV que amortiza la lesión del vientre se acompaña raramente del daño del fruto. Es mostrado que en este período la lesión torpe del vientre no sube el riesgo del aborto espontáneo. Al embarazo usado, cuando la cabeza del fruto se encuentra en la entrada en el perol pequeño, la lesión torpe del vientre puede llevar a la crisis de los huesos de la calavera, la hemorragia intracraneal y la pérdida del fruto.

Las consecuencias para la madre.

La hemorragia intraceliaca. Para la lesión automovilística son características las rupturas del hígado, el bazo y los grandes vasos, que llevan a la hemorragia maciza intraceliaca. En relación a esto, todo embarazado con la lesión pesada torpe del vientre para la diagnosis oportuna gemoperitoneuma fijan kuldotsentez (en los plazos tempranos del embarazo) o diagnóstico peritonealnyy lavazh (en los plazos avanzados). A través del corte de la pared delantera celiaca más arriba ombligo introducen el catéter para peritonealnogo de la dialisis y, dirigiendo ello a un lado el perol pequeño, lavan la cavidad abdominal por la solución de Ringera con el lactato del volumen de 1000 ml. Las aguas para lavar someten a la investigación. Al resultado dudoso lavazh repiten. A la lesión torpe del vientre en I trimestre del embarazo, si es imposible excluir la hemorragia intraceliaca o el daño de los órganos interiores, cumplen también la laparoscopia diagnóstica. En II y III trimestre del embarazo es posible también la ejecución de la laparoscopia diagnóstica, pero sobre estos plazos la preferencia dan a la laparoscopia de supervisión. Las contraindicaciones a la realización de la laparoscopia cuentan la inflamación aguda del vientre, la presencia de las cicatrices plurales sobre la pared delantera celiaca, también el estado extremadamente pesado embarazado, condicionado por los choques, el daño del pecho, el cerebro, ya que el volumen pnevmoperitoneuma influye esencialmente no sólo en FVD, sino también sobre los índices de la hemodinámica. La imposición grande pnevmoperitoneuma es absolutamente contraindicada a la sospecha a la ruptura del diafragma, ya que esto llevará rápidamente al neumotórax intenso y la pérdida de la madre y el fruto.

Para la diagnosis del líquido libre (la sangre, el exudado, el contenido intestinal, la orina, transsudata) en la cavidad abdominal a embarazado con la lesión torpe del vientre, aplican las investigaciones adicionales instrumentales, a partir de neinvazinyh de los métodos. La ecografía del vientre revela fidedignamente el líquido (sangre) en la cavidad abdominal y en la cavidad del pericardio, sin embargo en 25 % de las observaciones no permite descubrir los daños aislados parenhimatoznyh de los órganos. El método de la radiografía puede ayudar también revelar el líquido libre en la cavidad abdominal (rentgenologicheski se expresa como la aparición pristenochnyh lentovidnyh de las sombras en los canales laterales y la ampliación mezhpetlevyh de los intervalos). KT — el método objetivo diagnóstico más exactamente que revela el carácter de los daños parenhimatoznyh de los órganos. Sin embargo este método de la investigación bastante largo no es mostrado al estado pesado de la mujer embarazada. En tales casos para la excepción de la hemorragia intraceliaca y el daño de los órganos interiores la preferencia dan invazivnym a los métodos de la investigación: laparotsentezu, la culdoscopia, la laparoscopia.

A la sospecha a la ruptura de la vejiga y la uretra estiman los resultados de su cateterismo y según las indicaciones pasan rentgenokontrastnuyu tsistografiyu, uretragrafiyu. A la confirmación de este diagnóstico pasan el tratamiento urgente operativo.

El descubrimiento de la sangre en la cavidad abdominal — la indicación absoluta a la intervención urgente quirúrgica, la parada de la hemorragia y ushivaniyu de los órganos estropeados interiores. El acceso óptimo operativo — sredinnaya laparotomiya con la visita el ombligo a la izquierda. El volumen y los tipos de las intervenciones cumplidas operativas al daño de los órganos interiores a embarazado mismo, tanto como a otros pacientes. Sin embargo la táctica de la gestión en el período postoperacional es distinta y depende del plazo del embarazo, la duración del tratamiento operativo, la presencia de la peritonitis purulenta, la edad embarazado, la presencia de la patología acompañante, las complicaciones supuestas en el período postoperacional. La dirección básica estratégica a las lesiones del vientre a embarazado sobre los plazos tempranos (I y II trimestres) — la conservación y la prolongación del embarazo.

En existencia de la peritonitis purulenta pasan el saneamiento adecuado de la cavidad abdominal y su drenaje ancho. Pasan el tratamiento complejo de la peritonitis. Otra terapia antibacterial y medicamentosa recogen es racional tomando en cuenta el plazo gestatsii y la ausencia teratogennogo los impactos del preparado al fruto.

En II y III trimestres del embarazo, por falta del daño matki y la exfoliación de la placenta más de a 30 %, pasan las operaciones dirigidas a la parada definitiva de la hemorragia (ushivanie parenhimatoznyh de los órganos, la resección etc.).

A la exfoliación de la placenta más de a 30 % y al plazo del embarazo más 26 ned hacen KS.

En existencia de la peritonitis purulenta y la ausencia de los indicios de la exfoliación progresiva de la placenta KS no cumplen, y pasan el tratamiento complejo de la peritonitis. Si en la situación dada por la exfoliación de la placenta hay una amenaza de la vida del fruto, cumplen la operación KS, el saneamiento y el drenaje de la cavidad abdominal, con la terapia obligatoria adecuada antibacterial en el período postoperacional. En los plazos avanzados del embarazo matka puede molestar la revisión de la cavidad abdominal, sin embargo KS es es necesario raramente.

El daño matki. La ruptura matki pasa menos que cerca de 1 % embarazado, que han recibido la lesión del vientre en la avería automovilística. Si el golpe cae directamente en la esfera matki, su ruptura pasa casi siempre, hasta sobre los plazos tempranos del embarazo (son descritas las rupturas matki sobre el plazo 12 ned). A la hemorragia maciza es mostrada la intervención urgente quirúrgica. A la ruptura extensa o el daño de los grandes vasos matki es mostrada su extirpación. Excepto la ruptura, la lesión torpe del vientre puede llamar el parto prematuro, prematuro izlitie OV y el daño de la placenta.

El daño de la placenta. ponrp se desarrolla a embarazado con la lesión grave del vientre bastante a menudo (7–66 % de los casos). Como han mostrado las investigaciones, la causa principal de la pérdida del fruto al accidente de tráfico — la pérdida de la madre. Al viaje en el automóvil embarazado deben usar los cinturones de seguridad. A la avería los cinturones pueden lesionar matku, sin embargo el riesgo de esto no es comparable a la utilidad — la prevención de la pérdida de la mujer. ponrp es posible a largo sdavlenii de la vena inferior hueca, cuando en resultado kakoylibo las lesiones embarazado es obligada mucho tiempo a encontrarse en la posición estando sobre la espalda.

Para ponrp son característicos la hemorragia de las vías sexuales, el dolor en el vientre y el aumento del tono matki. En 20 % de los casos de la hemorragia exterior no es. Los indicios de la hipoxia intrauterina del fruto vinculado a la exfoliación escondida de la placenta, es posible fijar a KTG. La exfoliación de la placenta puede ser diferido (hasta 5 sut después de la lesión). En relación a esto embarazado con los daños pesados durante 48 h pasan regularmente la definición del nivel fibrinogena. En la norma a embarazado él es subido. El contenido fibrinogena más abajo de 250 mg del % (la norma para no embarazado) puede servir al indicio temprano de la exfoliación de la placenta. Para la excepción retroplatsentarnoy los hematomas pasan la ecografía.

La transfusión Feto-maternal. A la lesión torpe del vientre, independientemente de la presencia o la ausencia de la exfoliación de la placenta, pueden ser estropeados vorsiny horiona. Además la sangre del fruto cae en el espacio interlanoso, y de allá — en la hemorragia de la madre. Se desarrolla la transfusión feto-maternal, que puede llamar la anemia del fruto y el recién nacido, la hipoxia intrauterina y la pérdida del fruto, también la isosensibilización de la madre por los Ag eritrocitarios del fruto. El diagnóstico confirman al descubrimiento fetalnyh de los eritrocitos en la pincelada de la sangre maternal colorada por Kleyhauer-Betke. Esta investigación de la pincelada permite también estimar el peso de la transfusión feto-maternal y contar la dosis anti-Rh0 (D) - la inmunoglobulina (la inmunoglobulina de la persona el antimacaco Rho [D]) para la introducción embarazado con rezusotritsatelnoy por la sangre.

LA TÁCTICA DE LA GESTIÓN EMBARAZADO CON LA LESIÓN.

A la lesión grave de cualquier localización y el plazo del embarazo más 25–26 ned son mostrados continuo KTG y la observación escrupulosa durante 48 h para la excepción ponrp. A la lesión del vientre la observación embarazado y continuo KTG pasan un período más largo. El descubrimiento en la sangre de la madre fetalnyh de los eritrocitos sirve también a la indicación para una observación más larga.

Las heridas penetrantes del vientre. El daño de los órganos de la cavidad abdominal y la pérdida embarazado a las heridas penetrantes observan raramente, ya que los órganos interiores son protegidos embarazado matkoy. La difusión de los daños de los órganos de la cavidad abdominal, sin contar matki, a las heridas penetrantes del vientre (incluso de fuego) compone 19 %. Las heridas y la pérdida del fruto observan más a menudo — 60–90 % y 40–70 % de los casos respectivamente.

Las heridas de fuego. Ya que los órganos de la cavidad abdominal se estropean raramente, la letalidad es baja. Si la abertura de entrada ranevogo del canal está situada más abajo del fondo matki, y a rentgenoskopii es descubierto que la bala se encuentra en la proyección matki y los movimientos del fruto faltan, pasan el tratamiento conservador. Durante el surgimiento de la peritonitis o los indicios del daño de los órganos interiores es mostrada laparotomiya. A la herida matki hacen el vendaje de los vasos que sangran. Con el impacto de la bala en la cavidad matki el fruto más a menudo muere. Si matka no molesta la revisión de la cavidad abdominal, y el estado embarazado estable, KS no es necesario. Si el fruto ha muerto, rodorazreshenie pasan a la intervención quirúrgica. El riesgo amnionita a la herida penetrante matki es pequeño. Si el fruto es vivo, KS hacen en caso de que a la conservación del embarazo el riesgo de las complicaciones cerca del fruto más alto que al parto prematuro.

Las heridas punzantes. A la herida que no penentra en la cavidad abdominal (confirmado por medio de la radiografía después de la introducción del contraste en ranevoy el canal), es mostrada la observación. A la herida penetrante de los departamentos inferiores del vientre hay habitualmente un daño matki; considerablemente más raramente — los órganos de la cavidad abdominal. Por falta de los daños de los órganos de la cavidad abdominal y el estado estable embarazado, pasan el tratamiento conservador. A la herida penetrante de los departamentos superiores del vientre, es mostrada laparotomiya y la revisión de los órganos de la cavidad abdominal.

LOS PLAZOS Y LOS MÉTODOS RODORAZRESHENIYA.

En cada caso la pregunta de los plazos y los métodos rodorazresheniya deciden individualmente.

En el primer trimestre del embarazo a las mujeres con la lesión grave, cuando al tratamiento usaban el juego ancho de los medicamentos (incluso que poseen embriotoksicheskim por la acción) es oportuno, después de la estabilización del estado del enferma, la interrupción del embarazo en el orden planificado. Durante el surgimiento de las manifestaciones clínicas del aborto que ha comenzado, la intervención operativa (la raspadura matki) cumplen en el orden urgente.

En II y III trimestres del embarazo los plazos y el método rodorazresheniya dependen directamente de la situación obstétrica que se ha formado. La operación KS cumplen en el orden urgente a la exfoliación progresiva de la placenta (más de 30 %). A las rupturas matki es mostrada la intervención radical quirúrgica — la extirpación matki. El embarazo es prolongado por falta de las indicaciones para la intervención urgente quirúrgica. El método rodorazresheniya al embarazo usado dependerá del carácter de la lesión recibida y la presencia de las complicaciones acompañantes gestatsii.

Al comienzo de la actividad patrimonial u othozhdenii OV es oportuno rodorazreshenie a través de las vías naturales patrimoniales.

A la diagnosis de la pérdida intrauterina del fruto, la elección del método rodorazresheniya dependerá del plazo gestatsii y el carácter de la lesión recibida. A las dimensiones matki hasta 17 ned del embarazo el huevo fecundo quitan en un momento, bajo el control de la hemostasia. La operación dada pasan a la preparación preliminar del cuello uterino gidrofilnymi por las laminarias durante 12 h. A las dimensiones matki más 17 ned y la ausencia pesado ekstragenitalnoy las patologías, es oportuno usar el programa indutsirovannyh de los géneros.