Insulinoma

La descripción:

Insulinoma es el hinchazón más difundido endocrino del páncreas. En su parte cae 70-75 % de los hinchazones gormonalno-activos de este órgano. Insulinoma es solitarnoy y plural, el hinchazón es 1-5 % de los casos el componente plural endocrino adenomatoza. Puede surgir a cualquier edad, pero más a menudo - a las personas de 40-60 años, y con la frecuencia igual a los hombres y las mujeres. Predominan los tumores benignos (aproximadamente en 90 % de los casos). Insulinoma puede localizarse en cualquier parte del páncreas. Aproximadamente cerca de 1 % de los enfermos se sitúa ekstrapankreaticheski - en el redaño, la pared del estómago, el duodeno, la puerta del bazo y otras esferas. Las dimensiones del hinchazón varían de algunos milímetros hasta 15 cm en el diámetro, componiendo más a menudo 1-2 cm.
La masa básica de las jaulas en el hinchazón es compuesta por las V-jaulas, pero hay también unas A-jaulas, la jaula sin gránulos secretorios, semejante con las jaulas de los desagües. Maligno insulinoma puede dar las metástasis en los órganos distintos, pero más a menudo en el hígado.

Los factores básicos patogenéticos a insulinome son la fabricación incontrolable y la secreción de la insulina, independientemente del contenido de la glucosa de la sangre (a la producción subida de la insulina por las jaulas de tumor la capacidad ellos depositar propeptid y peptid es bajada). Que surge a consecuencia de giperinsulinizma la hipoglicemia condiciona la mayoría de los síntomas clínicos.

Con la insulina por las jaulas insulinomy pueden ser producidos en las cantidades subidas y otros peptidy - glyukagon, el Software.

Las causas insulinomy:

Poco tiempo después de la apertura por Bantingom y Vestom de la insulina en 1921 se hacían conocidos los síntomas de su sobredosis a la aplicación clínica de los preparados comerciales a enfermo de la diabetes. Esto ha permitido Harrisu formular la noción sobre la hipoglicemia espontánea llamada por la secreción subida de esta hormona. Las tentativas numerosas de la revelación y el tratamiento por la insulina se han realizado en 1929, cuando Graham por primera vez consiguió con éxito quitar insulinsekretiruyuschuyu el hinchazón. Desde entonces en la literatura mundial hay unos mensajes aproximadamente sobre 2000 enfermos con los neoplasmas celulares beta que funcionan.

No llama las dudas que los síntomas insulinomy son vinculados a su actividad hormónica. giperinsulinizm es el mecanismo básico patogenético, de que depende todo simptomokompleks las enfermedades. La secreción constante de la insulina, sin someter a los mecanismos fisiológicos que regula la homeóstasis respecto a la glucosa, lleva al desarrollo de la hipoglicemia, la glucosa de la sangre es necesaria para la actividad vital normal de todos los órganos y las telas, especialmente el cerebro, que corteza la usa es más intenso, que todos otros órganos. A la función del cerebro son gastados aproximadamente 20 % de toda la glucosa que obra en el organismo. La sensibilidad especial del cerebro a la hipoglicemia se explica por aquel hecho que al contrario de casi todas las telas del organismo el cerebro no tiene las reservas de los hidratos de carbono y no es capaz de usar en calidad de la fuente energética los ácidos libres grasos que circulan. Con el cese del ingreso en la corteza de los hemisferios cerebrales grandes de la glucosa a 5-7 minas en sus jaulas hay unos cambios irreversibles, perecen además los elementos más diferenciados de la corteza.

Al descenso del nivel de la glucosa hasta la hipoglicemia se incluyen los mecanismos dirigidos en glikogenoliz, glyukoneogenez, la movilización de los ácidos libres grasos, ketogenez. En estos mecanismos participan en general 4 hormonas - noradrenalin, glyukagon, kortizol y la hormona del crecimiento. Aparentemente, solamente el primer de ellos llama las manifestaciones clínicas. Si la reacción a la hipoglicemia por el lanzamiento noradrenalina comienza rápidamente, al enfermo aparecen la debilidad, tremor, la taquicardia, potlivost, la inquietud y el sentimiento del hambre; los síntomas por parte del sistema nervioso central incluyen el vértigo, el dolor de cabeza, dvoenie en los ojos, la infracción de la conducta, la pérdida de la conciencia. Cuando la hipoglicemia se desarrolla poco a poco, prevalecen los cambios vinculados con TSNS, y de reacción (en noradrenalin) la fase puede faltar.

Los síntomas insulinomy:

Los síntomas insulinomy incluye, como regla, en cierta medida los dos grupos de los síntomas, sin embargo la presencia de las infracciones nerviosas-mentales y la competencia pequeña de los médicos de esta enfermedad llevan a menudo a lo que a consecuencia de las faltas diagnósticas los enfermos con insulinomoy es largo y son curados infructuosamente bajo los diagnósticos más diversos. Los diagnósticos erróneos ponen cerca del % de los enfermos con insulinomoy.

Los síntomas insulinomy son examinados, como regla, con el acento a las manifestaciones gipoglikemicheskih de los ataques, aunque en mezhpristupnom el período hay unos síntomas que reflejan el impacto que daña de la hipoglicemia crónica en el sistema nervioso central. Estas derrotas consisten en la insuficiencia VII y XII vapor de los nervios craneales-cerebrales por el tipo central »; la asimetría suhozhilnyh y periostalnyh de los reflejos. Es posible revelar a veces los reflejos patalógicos Babinsky, Rossolimo, Marinesku-Radovicha. Cerca de la parte de los enfermos son notados los síntomas piramidnoy de la insuficiencia sin reflejos patalógicos. La infracción de la actividad superior nerviosa en mezhpristupnom el período se expresa en el descenso de la memoria y la capacidad de trabajo intelectual, la pérdida de las prácticas profesionales que obliga a los enfermos a ocuparse con frecuencia de menos de trabajo calificado.

El período de la hipoglicemia aguda es un resultado del fracaso kontrinsulyarnyh de los factores y las propiedades TSNS de adaptación. Más a menudo el ataque se desarrolla en las horas tempranas de la mañana que es vinculado a la interrupción larga (de noche) en la recepción de la comida. Habitualmente enfermo no pueden "despertarse". Esto ya no el sueño, y el desajuste de la conciencia de la profundidad distinta, que cambia ello. El tiempo largo se quedan desorientado, hacen los movimientos innecesarios que repeten, responden lacónicamente a las preguntas simplísimas. Los ataques epileptiformes, observados a enfermos estos, se distinguen de verdadero bolshey de la duración, horeoformnymi por las sacudidas convulsivas, las hipercinesis, abundante neyrovegetativnoy por la sintomatología. A pesar de la corriente larga de la enfermedad, a los enfermos no comienza harakteriologicheskih de los cambios de la persona descrita a los epilépticos.

Con frecuencia gipoglikemicheskie los estados a los enfermos con insulinomoy se manifiestan por los ataques de la excitación ideomotor: unos mechutsya, gritan algo, a alguien amenazan; otros - cantan, bailan, responden fuera de tema a las preguntas, impresionan que se han puesto borracho. A veces la hipoglicemia a insulinome puede manifestarse snopodobnym por el estado: los enfermos salen o se van en la dirección indefinida y luego no pueden explicar, como se encontraban allí. Algunos hacen los actos antisociales - se recobran a la primera necesidad, entran en los conflictos distintos inmotivados, pueden pagar en vez de dinero por cualesquiera objetos. La progresión del ataque más a menudo acaba por el desajuste profundo de la conciencia, de que a los enfermos sacan por la inyección intravenosa de la solución de la glucosa. Si la ayuda no es prestada, gipoglikemichesky el ataque puede durar de algunas horas hasta alguno día. Los enfermos no pueden contar del carácter del ataque, puesto que sobre que ha pasado no recuerdan - la amnesia retrógrada.

La hipoglicemia llamada insulinomoy, se desarrolla en ayunas. Los síntomas son pérfidos y pueden recordar las infracciones distintas psiquiátricas y neurológicas. Las infracciones de la parte TSNS incluyen el dolor de cabeza, la confusión de la conciencia, la alucinación, la debilidad muscular, la parálisis, la ataxia, el cambio de la persona y, probablemente, a progressirova-nii la pérdida de la conciencia, el ataque epiléptico y quien. Los síntomas por parte del departamento vegetativo del sistema nervioso (el vértigo, la debilidad, tremor, los golpes del corazón, potlivost, el sentimiento del hambre, el apetito subido, la nerviosidad) faltan a menudo.

La diagnosis insulinomy:

En la diagnosis insulinomy usan las pruebas funcionales. La difusión era recibida por el test con el hambre durante el día y con el destino del régimen bajo en calorías (con la restricción de los hidratos de carbono y las grasas) a lo largo de 72 h. A los enfermos con insulinomoy se desarrollan los síntomas de la hipoglicemia, pero hasta a su ausencia entre día es registrada la concentración de la glucosa en la sangre más abajo de 2,77 mmol/l. Las jaulas insulinomy es autónomo produtsiruyut la insulina independientemente del contenido de la glucosa en la sangre, y el coeficiente la insulina/glucosa es alto (a expensas del descenso del contenido de la glucosa y el aumento del nivel de la insulina) que es patognomonichnym. La exactitud diagnóstica del test con el hambre prácticamente 100 %.

Usan también insulinosupressivnyy el test. Por la introducción de la insulina esógena indutsiruetsya gipoglikemicheskoe el estado. En la norma el descenso kontsentratsi las glucosas de la sangre, llamado por la insulina esógena, lleva a supressii de la liberación de la insulina endógena y S-peptida. Las jaulas insulinomy continúan produtsirovat la hormona. Los altos niveles S-peptida desproporcionados con la concentración baja de la glucosa, testimonian la presencia insulinomy. El valor diagnóstico del test es tanto alto, tanto como la prueba con el hambre. La falta de estas pruebas - a los enfermos con insulinomoy no consigue evitar el desarrollo de la hipoglicemia y neyroglyukopenii que exige las condiciones fijas para su realización.

El test insulinprovokatsionnyy es dirigido a la liberación de la insulina endógena por medio de la introducción intravenosa de la glucosa (0,5 g/kg) o glyukagona (1 mg) o saharoponizhayuschih de las derivadas sulfonilmocheviny (por ejemplo, tolbutamida en la dosis 1). Pero el aumento syvorotochnogo de la insulina a los enfermos con insulinomoy es esencial más alto que a las personas sanas, solamente en 60-80 % de los casos. La frecuencia del test positivo de la estimulación de la liberación de la insulina sube considerablemente a la introducción simultánea de la glucosa y el calcio (5 mg/kg). Las jaulas insulinomy son más sensibles a la irritación por el calcio, que las V-jaula normales. Además, a este test es compensado el desarrollo de la hipoglicemia infuziey las glucosas.

Con la definición en natoschakovoy el suero  de la glucosa, la insulina y S-peptida en la diagnosis insulinomy puede ayudar la investigación radioinmune proinsulina. Sin embargo giperproinsulinemiya es posible no sólo a los enfermos con orgánico giperinsulinizmom, sino también a los enfermos con la uremia, la cirrosis del hígado, tireotoksikozom, a las personas que han aceptado la insulina o saharoponizhayuschie los preparados, por ejemplo, con el objetivo de suicidio.

Diferencian los estados de la hipoglicemia espontánea de vnepankreaticheskih de las enfermedades sin presencia giperinsulinizma: de la insuficiencia hipofisaria y/o suprarrenal, las derrotas pesadas del hígado (la producción insuficiente de la glucosa), ekstrapankreaticheskih de los tumores malignos, por ejemplo de grande fibrosarkomy (el consumo subido de la glucosa), galaktozemii y las enfermedades de la acumulación del glicógeno (enzimnaya la insuficiencia), de las enfermedades TSNS (el consumo insuficiente de los hidratos de carbono). La diagnosis ayudan los datos clínicos y de laboratorio condicionados cada de arriba indicados grupos de las enfermedades. En su diferenciación con insulinomoy aplican la definición immunoreaktivnogo de la insulina y S-peptida en la sangre en ayunas con la definición del contenido de la glucosa y la realización de la prueba con la introducción intravenosa de la glucosa y el calcio. giperinsulinemiya y el carácter positivo insulinoprovokatsionnogo del test testimoniarán en la utilidad insulinomy. Los tests con el hambre y gipokaloriynoy por el régimen son contraindicados en algunos casos (por ejemplo, a primario o secundario gipokortitsizme).

Debe pasar la diagnosis diferencial entre la hipoglicemia orgánica y tóxico (alcohólico, también medicamentoso, llamado por la introducción de la insulina o saharoponizhayuschih de las derivadas sulfonilmocheviny). La hipoglicemia alcohólica pasa sin giperinsulinemii. La introducción de la insulina esógena o saharoponizhayuschih de los preparados lleva al contenido subido immunoreaktivnogo de la insulina en la sangre al nivel S-peptida normal o bajado, puesto que los dos peptida se forman en ekvimolyarnyh las cantidades de proinsulina y obran en la hemorragia.

A de reacción (postprandialnyh) las formas giperinsulinizma - el tono subido del nervio vago, las prefases de la diabetes, el dumping-síndrome avanzado - en ayunas la cantidad de la glucosa de la sangre es normal.

Los pequeños niños recién nacidos y tienen de vez en cuando una hiperplasia insulotsitov - nezidioblastoz, que puede ser la causa de la hipoglicemia orgánica (nezidioblasty - epitelialnye las jaulas menudo pankreaticheskih de los cursos, que son diferenciados en insulinkompetentnye las jaulas). A los pequeños niños nezidioblastoz en base a los datos clínicos y de laboratorio neotlichim de insulinomy.

El tratamiento insulinomy:

En total la eficiencia del tratamiento quirúrgico insulinomy alcanza 90 %. La mortalidad de operaciones compone 5-10 %.  Pequeño solitario superficial insulinomy del páncreas habitualmente enukliiruyutsya por la vía quirúrgica. Si la adenoma solitario, pero las dimensiones grandes se localiza profundamente en la tela del cuerpo o la cola zhelezy, si son reveladas las formaciones plurales del cuerpo o la cola (o los dos), si insulinoma no es descubierto (la circunstancia atípica), se cumple distapnaya, subtotal pankreatektomiya. Menos que en 1 % de los casos se observa ektopicheskaya la localización insulinomy, situado en peripankreaticheskoy a la zona de la pared del duodeno o en periduodenalnoy las esferas; en este caso el descubrimiento del hinchazón es posible solamente durante la búsqueda escrupulosa durante la operación quirúrgica. A proksimalnoy a la localización malignizirovannyh operabelnyh por la insulina le es mostrada pankreatoduodenalnaya la resección (la operación de Uippla). Total pankreatektomiya se cumple en caso de la ineficacia subtotal pankreatektmoii.

Si se conserva la hipoglicemia, se puede usar diazoksid de la dosis inicial de 1,5 mg/kg peroralno 2 veces por día junto con natriuretikami. La dosis puede ser aumentada hasta 4 mg/kg. El análogo somatostatina oktreotid (100-500 mkg subcutáneamente 2-3 veces por día) no siempre es eficaz y debe examinar su uso a los pacientes con la hipoglicemia que continúa, insusceptible a diazoksidu. A los pacientes, cerca de que el tratamiento oktreotidom resultó eficaz, es posible fijar el preparado intramuscularmente 20-30 mg una vez al día. A la aplicación oktreotida los pacientes tienen que complementariamente fijar pankreaticheskie los fermentos, puesto que él aplasta la secreción pankreaticheskih de los fermentos. A otros preparados que presta al efecto pequeño y variable a la secreción de la insulina, se refieren el verapamilo, diltiazem y fenitoin.

Si los síntomas insulinomy se conservan, se puede usar la quimioterapia, pero la eficiencia ella es limitada. Streptozototsin es eficaz en 30 % de los casos, y en la combinación con 5-ftoruratsilom la eficiencia alcanza 60 % de la duración a 2 años. A otros preparados se refieren doksorubitsin, hlorozototsin y el interferón.