Zigomikoz

La descripción:

Zigomikoz (fikomikoz)  - designación general oportunista mikozov, los géneros distintos, llamados por los representantes, de la clase Zygomycetes.

Zigomikoz la enfermedad no a menudo que se encuentra, en comparación con otros oportunista mikozami, tales como la candidiasis y la aspergillosis. El primer caso zigomikoza es descrito Paultauf en 1885 Su descripción bastante completo para la suposición que el estimulante de la enfermedad es Absidia corymbifera. Al principio la mayoría de los estimulantes zigomikoza llevaban a las setas del género Mucor, sin embargo después de ellos clasificaban repetidamente en el parto distinto y las familias aproximadamente Mucorales.

Poco tiempo después fue evidente que entre los estimulantes zigomikoza predominan Rhizopus spp., y no Mucor spp. Con la acumulación de la información sobre la patología dada, se hacía evidente el enlace zigomikoza con las enfermedades oncológicas, la diabetes, la aplicación larga de los antibióticos, kortikosteroidov, deferoksamina, immunosupressorov.

Con el perfeccionamiento de la diagnosis se ha extendido el espectro de los estimulantes. Con los representantes de los géneros Rhizopus, Mucor y Absidia, empezaban a identificar los tipos de los géneros Rhizomucor, Apophysomyces, Saksenaea, Cunninghamella, Cokeromyces, y Syncephalastrum spp.

Respectivamente, las descripciones del cuadro clínico de la enfermedad fueron también más diversas. Si distinguían antes principalmente rinotserebralnyy, neumónico y disseminirovannyy las formas zigomikoza, al presente se hacían conocidas también las formas gastrointestinales, de la piel e hipodérmicas, la reacción alérgica y la colonización sin síntomas.

Con el perfeccionamiento de los métodos kliniko-de laboratorio empezaba posible a establecer el diagnóstico en unas fases más tempranas de la enfermedad, y gracias a las elaboraciones de los nuevos métodos quirúrgicos del tratamiento y los éxitos antimikoticheskoy a la terapia en la actualidad, consigue evitar 100 % de la letalidad, que acompañaba zigomikozu en un pasado reciente.

Las causas zigomikoza:

Los estimulantes zigomikoza – las setas inferiores en el reino de las setas son a los representantes del departamento independiente - Zygomycota. Este departamento es dividido en dos clases: Trichomycetes, que no son patógenos para la persona, y Zygomycetes, que contiene los tipos patógenos.

La clase Zygomycetes está subdividida en tres órdenes: Mucorales, Mortierellales y Entomophthorales. El orden Mucorales es dividido en cinco familias: Mucoraceae, Cunninghamellaceae, Saksenaeaceae, Thamnidiaceae, Syncephalastraceae. A la familia Mucoraceae llevan a los representantes de los géneros Rhizopus, Mucor, Absidia, Rhizomucor y Apophysomyces - más frecuente los estimulantes zigomikozov.

Zigomikoz a las personas llaman principalmente mikromitsety los géneros Rhizopus, principalmente, Rhizopus oryzae y Rhizopus microsporus. Más raramente estimulantes de la enfermedad son Mucor spp. (M. indicus, M. circinelloides etc.). En la familia Cunninghamellaceae solamente Cunninghamella bertholletiae es patógena para la persona.

El género Saksenaea incluye solamente Saksenaea vasiformis. Cokeromyces (el representante de las familias stva Thamnidiaceae) tiene también un tipo, que puede colonizar el intestino y urogenitalnyy el tratado. Syncephalastrum racemosum y Mortierella wolfii no llaman la enfermedad a la persona, pero son los estimulantes zigomikoza cerca del ganado bovino.

El orden Entomophthorales incluye dos familias Ancylistaceae (con desciende Conidiobolus) y Basidiobolaceae (con desciende Basidiobolus). Todos los casos de la enfermedad de la persona bazidiobolomikozom son llamados por el tipo Basidiobolus ranarum. El género Conidiobolus contiene algunos tipos, patógeno para los mamíferos. El estimulante básico de las enfermedades a la persona se considera Conidiobolus coronatus. La mayoría de los miembros aproximadamente Entomophthorales son patogenami de los insectos y otros invertebrado. Los casos bazidiobolomikoza y konidiobolomikoza a la persona son notados en las regiones tropicales, principalmente en África, Ásia, la América Central.

Según parece de la clasificación llevada, los estimulantes básicos zigomikoza pertenecen a la familia Mucoraceae.

Las setas de la clase Zygomycetes son difundidas en todas partes. Habitan en el suelo, se encuentran a menudo en retiradas que pudren y los productos alimenticios, especialmente - en el pan y el grano. La dimensión menuda la disputa (por término medio - 6,6 micrones) contribuye a la difusión por aire, hasta por medio de las fluctuaciones insignificantes de las corrientes de aire, a las distancias grandes.

Los representantes de la familia Mucorales pueden ser revelados en el laboratorio en la cualidad kontaminatov o los contaminantes del material investigado o el ambiente.

La vía principal de la penetración zigomitsetov en el organismo del enfermo - respiratorio. Por ejemplo, notaban varias veces las llamaradas rinotserebralnoy o las formas neumónicas zigomikoza a los obreros que participaban en las excavaciones, la construcción o los climatizadores, que mantenían contacto con los filtros ensuciados.

Segundo por la frecuencia es chrezkozhnyy la vía de la penetración zigomitsetov (el lugar de las inyecciones, especialmente - a los drogadictos, con el trazado de los tatuajes, las picaduras de los insectos, las quemaduras, la maceración).

Es posible la penetración zigomitsetov en el tracto intestinal junto con los productos de la alimentación (con fermentirovannym por la leche, con los artículos de harina secados, con las bebidas alcohólicas recibidas del grano), también a la recepción ensuciado por las disputas fito- o los medios homeopáticos.

Notaban también la penetración en el organismo la disputa a través del instrumental ensuciado usado a las manipulaciones distintas (la inyección, la introducción de las sondas, la toma soskobov etc.) que es actual especialmente a los enfermos oncológicos.

Últimamente pasaban varias veces las tentativas de la sistematización de los datos que hay sobre esta enfermedad. En una de las investigaciones retrospectivas, pasado en los EEUU, eran examinados todos los casos descritos clínicos zigomikoza con 1940 a los 2003. En los EEUU, que resultó 929. A la investigación es revelado que la frecuencia zigomikoza compone 1,7 casos a 1000000 personas por año, e.d. son aproximados 500 casos por año.

A las investigaciones fundadas en patalogoanatomicheskih las conclusiones, es mostrado que la difusión zigomikoza compone de 1 hasta 5 casos a 10 000 aperturas. Invazivnyy zigomikoz se desarrolla más raramente, que invazivnyy la candidiasis y la aspergillosis. Sin embargo a los pacientes con un más alto riesgo del desarrollo de las infecciones oportunistas, por ejemplo, a los recipientes - transplantantov stvolovyh de las jaulas hematopoyéticas (TSKK), la difusión zigomikoza es tanto alta - de 2 hasta 3 %.

La edad media de los enfermos zigomikozom compone 38-40 años, la mayoría de ellos (65 %) - el hombre. Más a menudo las formas clínicas que se encuentran de la enfermedad son: sinusit (39 %), la derrota fácil (24 %), la piel (19 %) y disseminirovannyy el proceso (23 %). La letalidad depende de la forma clínica y la enfermedad de fondo y compone, según los investigadores diferentes, de 36 % hasta 85 %.

Los factores del riesgo
Zigomikoz, tanto como muchos otros invazivnye mikozy, se desarrolla principalmente a immunokomprometirovannyh de los pacientes. Los factores principales del riesgo cerca de la categoría dada de los enfermos son: dekompensirovannyy la diabetes, onko - y la patología hematológica, neytropeniya (el número absoluto neytrofilov menos de 0,5×109/l durante 1 semana o más), SIDA, el estado después del transplante de los órganos y TSKK.

El gran significado tiene también largo immunosupresivnaya y la terapia citostática, la recepción larga de los glucocorticoides y deferoksamina.

Recientemente era descrita una serie de los casos del surgimiento zigomikoza a los recipientes allogennyh transplantantov de los órganos interiores en el fondo de la profiláctica vorikonazolom. Todos estos casos indican al aumento de la frecuencia zigomikoza a los pacientes que reciben en la cualidad pre- y la preparación postoperacional vorikonazol, pero el papel exacto de este preparado en el aumento de la disposición de los pacientes a zigomikozu no es claro.

La mayoría de los casos descritos de la enfermedad, en el fondo de la terapia vorikonazolom, se han desarrollado a los pacientes que recibían las altas dosis kortikosteroidov a propósito de la patología básica. Merece sin embargo la atención la homogeneidad de los casos del surgimiento zigomikoza a los pacientes que reciben dados antimikotik. Vorikonazol posee el espectro ancho de la acción respecto a Aspergillus spp., Candida spp., Scedosporium spp., opako (feo) gifomitsetov, pero él es inactivo en la relación zigomitsetov. Por consiguiente, es posible suponer que vorikonazol, previniendo el desarrollo de otros invazivnyh mikozov, aumenta la esperanza de vida de los pacientes con immunodefitsitami, al mismo tiempo subiendo la probabilidad de su infectación zigomitsetami.

El mismo fenómeno es característico para la profiláctica itrakonazolom, que uso se puede apreciar también como el factor independiente del riesgo para el desarrollo zigomikoza. Hay unos mensajes del desarrollo zigomikoza a los pacientes que recibían kaspofungin o kaspofungin con vorikonazolom.

La patogenía:

Zigomitsety, cayendo en el organismo de la persona sana, mueren como resultado de la acción mononuklearnyh y polimorfonoyadernyh de los fagocitos, también gracias a la influencia de los sistemas redox del suero de la sangre. A las observaciones clínicas es revelado que a los fagocitos les pertenece el papel básico en la prevención del desarrollo de la infección. Los mismos investigadores han demostrado que los pacientes con neytropeniey se encuentran en el grupo del riesgo subido del surgimiento zigomikoza. Además, la infracción de la capacidad funcional de los fagocitos es también el factor del riesgo del desarrollo zigomikoza. Se sabe que la hiperglicemia y la acidosis llaman la infracción killernoy de la actividad de los fagocitos, otros mecanismos del daño. De vestno también que la terapia larga kortikosteroidami viola las capacidades funcionales bronhoalveolyarnyh de los macrófagos, como resultado no pueden prevenir la germinación la disputa después de la infectación.

Los mecanismos exactos, en que resultado ketoatsidoz, la hiperglicemia y los esteroides violan las funciones de los fagocitos, se quedan a los desconocidos.

Recientemente han revelado el rasgo importante clínico de la receptividad subida a zigomikozu los pacientes con el contenido aumentado del hierro libre en el suero de la sangre. Durante dos últimas décadas se hacía conocido que los pacientes que reciben deferoksamin, caen enfermo visiblemente más a menudo zigomikozom. Como resultó, Rhizopus spp. Usa deferoksamin para abastecerse del hierro, necesario para la actividad vital. Era demostrado que Rhizopus spp. Puede acumular a las 8-40 veces más el hierro, que Aspergillus fumigatus y Candida albicans. Han revelado la correlación lineal entre el aumento del consumo del hierro Rhizopus spp. Y su crecimiento.

Los datos adicionales recibidos en los experimentos en los animales, subrayan la necesidad Rhizopus spp. En el hierro. La introducción deferoksamina o el hierro libre en el organismo de los inquinados Rhizopus spp. Los animales son subidos bruscamente por la letalidad último. Al fin, en los mismos experimentos es demostrado que otros helatory del hierro no se usan como siderofory por las setas y no abastecen la posibilidad a los estimulantes zigomikoza proliferirovat.

A los pacientes con diabético ketoatsidozom es alto el riesgo del desarrollo rinotserebralnogo zigomikoza. Por las observaciones repetidas es demostrado que a los pacientes con la acidosis metabólica es elevado el nivel del hierro libre en el suero de la sangre. Es probable, en condiciones de la acidosis se libera el hierro de los proteínas de transporte. En el suero de la sangre con baja pH, que apoya el crecimiento R.oryzae, descubrían el contenido subido del hierro libre (69 g/dl, N до13 g/dl). Es demostrado que el suero de la sangre (pH 7,3-6,88), tomado a los pacientes con diabético ketoatsidozom, apoya el crecimiento Rhizopus oryzae, y el ambiente alcalino (pH 7,78-8,38) - no existe.

Sumando todo es más alto expuesto, se puede hacer las conclusiones siguientes:
1. Los mecanismos básicos de la defensa contra zigomitsetov son: la fagocitosis patogenov neytrofilami, los macrófagos de tela y las jaulas endoteliales, que regulan también el tono y la permeabilidad de la pared vascular, la atadura del hierro libre del suero de la sangre por los proteínas especializados. Funcionando en común acuerdo, estos mecanismos previenen la penetración de la infección en las telas y ulterior endovaskulyarnoe el daño.
2. A las personas con los factores del riesgo revelan las infracciones de los mecanismos de la defensa. Por ejemplo, a diabético ketoatsidoze bajo pH los sueros de la sangre es la causa de la liberación del hierro de los proteínas de transporte que crea las condiciones favorables para el crecimiento zigomitsetov. Los defectos en los mecanismos fagotsitarnoy las defensas (el déficit de la cantidad neytrofilov o la infracción de su función), llamado kortikosteroidami o la hiperglicemia con la acidosis, diabético ketoatsidozom, contribuyen proliferatsii zigomitsetov.
3. La adhesión y el daño de las jaulas endoteliales zigomitsetami lleva a angioinvazii de la seta, la trombosis vascular, la necrosis ulterior de las telas y la difusión de la infección de hongos.

El daño y la penetración del microorganismo a través de las jaulas endoteliales que cubren las paredes de los vasos sanguíneos, es probable, es un de los momentos básicos en la patogenía de la enfermedad. Las conidias R que yacen. oryzae pueden penentrar en subendotely por medio de los proteínas de matriz. Es descubierto que las conidias se fijan a los proteínas subendoteliales de matriz considerablemente mejor, que gify mikromitsetov.

Llama la atención aquel hecho que el daño de las jaulas endoteliales pasa y en caso de que las conidias R. оryzae eran de poca vitalidad. Los mecanismos exactos, por medio de que las víctimas mortales zigomitsety llaman el daño de las telas, se queda no clara.

Básica patomorfologicheskim por el indicio zigomikoza es la presencia extenso angioinvazivnogo del proceso con el daño de los vasos, la trombosis y la necrosis de las telas que rodean. Esto, es probable, es vinculado con tropnostyu zigomitsetov a endoteliyu de las arterias, y las venas no se sorprenden, como regla.

Enumerado gistopatologicheskie los indicios son característicos para cualquier localización zigomikoza. Así, a la penetración de la infección en el cerebro observan los focos del ablandamiento de las telas, y por la periferia - la hemorragia. En el preparado histológico se ha estado de quien revelan las hemorragias macizas con embolami, las partes obyzvestvleniya, las derrotas, correspondientes a los focos viejas. A la derrota del tracto intestinal determinan las úlceras de la dimensión de 3 hasta 4 cm con negro nekroticheskimi por las partes en el centro de los focos.

Los síntomas zigomikoza:

Distinguen 5 variantes básicas clínicas de la enfermedad. Como regla, ellos svyazanny con la localización del foco primario y la puerta de entrada de la infección. Distinguen zigomikoz rinotserebralnyy (≈ 50 % de todos los casos), neumónico (≈ 20 %), de la piel (≈ 10 %), gastrointestinal (≈ 10 %) y disseminirovannyy, también otros, más raro, la forma de la enfermedad.

Como regla, las variantes diferentes se desarrollan a los pacientes en relación a los ciertos factores del riesgo. Por ejemplo, a los pacientes con diabético ketoatsidozom es típico el desarrollo rinotserebralnogo de la variante de la enfermedad y es mucho más raro neumónico o disseminirovannogo. Por qué a ketoatsidoze se desarrolla más a menudo rinotserebralnaya la forma zigomikoza se queda no clara. Probablemente, a los pacientes con ketoatsidozom o la acidosis de otro origen tiene la importancia el aumento de la cantidad del hierro libre en el suero de la sangre como resultado de la infracción de la atadura por sus proteínas de transporte.

Entre los pacientes que recibían deferoksamin, predomina disseminirovannyy la variante de la corriente, entonces, el aumento del hierro libre en el suero de la sangre no puede explicar un surgimiento más frecuente rinotserebralnogo de la variante a ketoatsidoze. La infracción hemotaksisa y la fagocitosis en condiciones de la hiperglicemia y la acidosis no puede ser explicada también por el fenómeno dado.

A los pacientes con neytropeniey se desarrolla más a menudo neumónico, y no rinotserebralnyy la variante zigomikoza.

Es mucho más evidente el enlace de los factores del riesgo para kozhno / de la variante hipodérmica zigomikoza, puesto que el desarrollo de la enfermedad es vinculado al daño de la barrera de la piel bajo el influjo de cualquier factor que lesiona y la introducción ulterior del estimulante del suelo, a través de la maceración, a través del acceso directo (el catéter intravenoso) o los lugares de las inyecciones.

Rinotserebralnyy zigomikoz se queda a la forma más frecuente de la enfermedad, ya que compone de 30 hasta 50 % de todos los casos de esta infección. Aproximadamente 70 % de los episodios de la variante dada zigomikoza diagnostican a los enfermos con diabético ketoatsidozom, es más raro - a los pacientes que han llevado el transplante de la médula o con largos neytropeniey. La clínica nespetsifichna es semejante en las fases tempranas de la enfermedad a la sintomatología bacterial sinusita o la inflamación del tejido celular paraorbital. Los enfermos son molestados con los dolores en el globo ocular o la parte facial de la calavera, la infracción de la sensibilidad de la piel, la hiperhemia de la conjuntiva, el descenso de la agudeza de la vista y el hinchazón de las telas suaves. La fiebre falta cerca de 50 % de los pacientes, la leucocitosis notan cuando a los enfermos es conservada la función de la médula. Si la infección no diagnostican, el proceso se distribuye habitualmente de reshetchatogo del laberinto a la órbita que lleva a la infracción de la función de los músculos paraorbitales y ptozu.

A la difusión de la infección se forma la necrosis del cielo firme, progresan las infracciones de la vista, al fin de cuentas, que terminan por las ceguedad y/o el infarto de la retina, la trombosis del seno cavernoso como resultado de la incorporación en el proceso n. oculus o la derrota de las arteriolas.

La incorporación en el proceso de V y VII nervios craneales-cerebrales puede llevar a la pérdida de la sensibilidad sensorial de la persona, ptozu. La infección puede también distribuirse a través de la pared trasera de la órbita o el seno básico en TSNS. El primer indicio de la penetración de la infección a través de la meninge firme en el cerebro puede ser la hemorragia nasal. A la incorporación en el proceso TSNS, como el resultado angioinvazivnogo del carácter de la infección, surge la trombosis del seno cavernoso, la obliteración y la trombosis de la carótida interior, que terminan por el infarto del cerebro. La derrota semejante puede conducir a gematogennomu a la difusión de la infección con la formación (o sin) mikoticheskoy el aneurismo.

La derrota fácil más a menudo revelan a los pacientes con la leucosis, que reciben la quimioterapia, o a los recipientes TSKK. A los pacientes con diabético ketoatsidozom puede desarrollarse también neumónico zigomikoz, aunque esta forma de la infección a ellos se encuentra más raramente y pasa a menudo podostro.

La variante neumónica se desarrolla como resultado de la inhalación la disputa zigomitsetov o la difusión de la infección gematogennym y/o limfogennym por la vía. El cuadro clínico también nespetsifichna. Los enfermos se quejan del ahoguío, la tos, el dolor en el tórax, la fiebre. El proceso angioinvazivnyy termina, como regla, por la necrosis del parénquima fácil, que, a su vez, puede llevar a la hemorragia maciza y el fallecimiento, a la incorporación en el proceso del gran vaso sanguíneo.

Si neumónico zigomikoz no diagnostican a tiempo, el proceso gematogenno se distribuye a otros órganos. La letalidad con la variante dada zigomikoza de 50-70 % hasta 95 %, si neumónico zigomikoz resulta por la parte disseminirovannogo el proceso.

Como era mencionado ya, el riesgo del desarrollo de la piel zigomikoza es subido a los pacientes con el daño de las epidermis. Habitualmente el estimulante penentra en el organismo durante la lesión, cuando hay un impacto en la herida del suelo, de los fragmentos de las plantas (las espinas) etc. a los enfermos que sufren de la diabetes, y otros immunokomprometirovannyh a los pacientes, la derrota de la piel puede desarrollarse en los lugares de las inyecciones o la fijación de los catéteres. Es posible la penetración mikromitsetov a través de los drenajes, el instrumental ensuciado quirúrgico o a través de las partes de la fijación endotrahealnoy los tubos a los pacientes que se encuentran sobre la ventilación artificial fáciles (IVL).

De la piel zigomikoz pasa es local, pero es muy agresivo. El proceso puede distribuirse en el tejido celular hipodérmico, el tejido grasoso, el músculo, fastsii y, hasta, el hueso. La invasión secundaria vascular puede llevar a gemato a la difusión genética del proceso y la derrota de los órganos interiores. De la piel e hipodérmico zigomikoz llevan a rápido nekrotizatsii de las telas y al fallecimiento de los pacientes es aproximado en 50 % de los casos. En caso de la intervención a tiempo cumplida quirúrgica (la desaparición de las partes sorprendidas) y adecuado antifungalnoy las terapias localizado de la piel zigomikoz puede pasar favorablemente.

Zigomikoz de los órganos ZHKT – la enfermedad relativamente rara. Se desarrolla, principalmente, a los recién nacidos y los niños del 1 año de la vida con el impacto zigomitsetov en el organismo con la comida. Más a menudo gastrointestinal zigomikoz se desarrolla en el período temprano neonatal como la manifestación disseminirovannogo del proceso.

Necrotichesky enterokolit, llamado zigomitsetami, por primera vez era descrito, a los recién nacidos en el período temprano neonatal. Los casos de la enfermedad de los pacientes adultos con neytropeniey son singulares. La variante gatrointestinalnyy zigomikoza era descrita también a los pacientes con otros immunodefitsitami, tales como SIDA y el lupus de sistema rojo, también a los recipientes TSKK. Más a menudo se sorprenden el estómago, los intestinos gordos y delgados. Los casos de la derrota del hígado eran vinculados a la recepción de las plantas medicinales, ensuciadas por las disputas. Ya que el proceso surge con agudeza y se desarrolla "impetuosamente", el diagnóstico establecen, como regla, póstumamente. La sintomatología es diversa en este caso y nespetsifichna. Más a menudo los enfermos son molestados con los dolores en la cavidad abdominal, la inflamación del vientre, la náusea, el vómito, la fiebre y la presencia de la sangre no cambiada en la silla. Es posible el desarrollo del absceso intraperitoneal. El diagnóstico puede ser establecido por medio de la biopsia durante la intervención operativa o la endoscipia.

Eran descritos los casos yatrógeno gastrointestinal zigomikoza, que han surgido como resultado de la introducción a los pacientes a través de nazogastralnyy la sonda de las mezclas nutritivas, durante que preparación usaban ensuciado zigomitsetami los aplicadores de madera. A estos pacientes la enfermedad debutaba por la hemorragia gastrointestinal. El diagnóstico era establecido en razon de la recepción de la cultura de aspiratov del contenido gástrico.

El proceso disseminirovannyy surge en resultado gematogennogo la difusión del estimulante, que es posible de cualquier foco de la infectación primaria. La variante neumónica zigomikoza a los pacientes con neytropeniey pasa con una alta frecuencia de la diseminación. Más raramente proceso puede distribuirse gematogennym y/o limfogennym por la vía a los pacientes con la derrota primaria pridatochnyh de los senos de la nariz, ZHKT o la piel (más a menudo - a los enfermos de quemaduras).

Los focos a disseminirovannom zigomikoze se localizan más a menudo en el cerebro y la tela neumónica, es considerablemente más raro – en el bazo, el corazón, la piel y otros órganos. La derrota del cerebro, en resultado gematogennogo y/o limfogennogo las difusiones de la infección, se distingue de cerebral zigomikoza, que ha surgido en resultado rinotserebralnogo del proceso. A los pacientes con disseminirovannoy por la forma, a la penetración zigomitsetov en TSNS, comienza a crecer la sintomatología central neurológica y/o se desarrolla la coma central geneza. La letalidad en tales casos alcanza 100 %. Hasta sin derrota TSNS, a disseminirovannom zigomikoze la letalidad compone 90 %. A zigomikoze a los recipientes TKSK la letalidad general durante el 1 año compone 95 %.

Tienen lugar otras formas, más raras, clínicas zigomikoza. Los estimulantes zigomikoza pueden llamar el proceso infeccioso en realidad en cualquier órgano. Por ejemplo, probablemente derrota aislada del cerebro, endokarda, los riñones; estas variantes zigomikoza se encuentran, principalmente, a los drogadictos. Algunos autores describían los casos de la derrota zigomitsetami de los huesos, los órganos del mediastino, la tráquea, los riñones, el peritoneo (a peritonealnom la dialisis). En la misma sección incluyen condicionado zigomitsetami el síndrome de la vena superior hueca y la otitis del pabellón de la oreja.

Zigomikoz no es característico habitualmente para los enfermos SIDA, pero informan periódicamente sobre el surgimiento de esta infección cerca del grupo dado de los pacientes.

La diagnosis:

Zigomikoz es caracterizado por una muy alta letalidad, por eso la diagnosis debe ser inmediata, sin embargo esto obstaculiza nespetsifichnost de los indicios clínicos radiográficos y el desarrollo muy rápido de la enfermedad.

Ante todo, es necesario excluir zigomikoz a los enfermos con es atípico que pasa sinusitom, la neumonía o la fiebre de no claro geneza en el fondo dekompensirovannogo saharnogodiabeta, expresado neytropenii e immunosupressii. La diagnosis es fundada en la revelación del estimulante en el material de los focos de la derrota. Son elaboradas para el momento actual las metodologías PTSR de la diagnosis zigomikoza.

Más a menudo zigomitsety determinan a la microscopía de los sustratos investigados, es más raro - a la siembra. El estimulante distinguen muy raramente en las siembras de la sangre hasta a disseminirovannom zigomikoze. Por eso la microscopía del material de los focos de la derrota con la coloración kalkofluorom blanco o los métodos específicos es el método básico de la diagnosis temprana zigomikoza. Revelan Además característico ancho (10-50 micrones) neseptirovannyy o redkoseptirovannyy el micelio que se ramifica bajo el ángulo recto. Sin embargo en relación a la importancia baja diagnóstica de la microscopía y la siembra el sonido aspirado de la nariz, la expectoración y el BAILE, es con frecuencia necesario la investigación repetida. Debe notar que el almacenaje del material en el refrigerador, su homogenización ante la siembra etc. pueden reducir también la probabilidad de la separación zigomitsetov en la cultura.

Además de mikologicheskih de los métodos, los componentes importantes de la diagnosis exitosa son la tomografía axial computarizada (KT) y la tomografía magnitno-resonante (MRT), que ayudan no sólo revelar los focos de la derrota, sino también determinar el volumen de la intervención quirúrgica - el tratamiento básico invazivnogo zigomikoza.

Los métodos de la diagnosis
- KT o la radiografía fácil;
- MRT o KT, la radiografía pridatochnyh de los senos de la nariz, a la sintomatología neurológica - MRT o KT del cerebro;
- La recepción del material de los focos de la derrota;
- La microscopía y la siembra del material de los focos de la derrota separada de pridatochnyh de los senos, la expectoración, el BAILE, biopsiynogo del material;
- La investigación histológica biopsiynogo del material.

Los criterios de la diagnosis:
Clínico o rentgenologicheskie (KT, MRT etc.) los indicios de la infección local en la combinación con la revelación zigomitsetov a la microscopía, la investigación histológica y/o la siembra del material del foco de la derrota.

El tratamiento zigomikoza:

En la táctica del tratamiento zigomikoza es necesario tomar en consideración cuatro factores: la rapidez del planteamiento del diagnóstico, el tratamiento de la enfermedad básica (si es posible - la excepción completa de los factores del riesgo), la desaparición quirúrgica de las telas sorprendidas y la terapia correspondiente antimicética.

Naturalmente, los resultados de la terapia dependen esencialmente del tratamiento exitoso de la enfermedad básica. Así, a los pacientes con la diabetes debe ser normalizado el nivel del azúcar y pH los sueros de la sangre. En la medida de lo posible, después del planteamiento del diagnóstico "zigomikoz", es necesario cesar la terapia o reducir las dosis fijadas deferoksamina, immunosupressorov, kortikosteroidov. Además, es necesario recordar que las inquisiciones dadas en las fases iniciales del desarrollo de la enfermedad son negativas a menudo o tienen los cambios insignificantes.

Sabemos ya que rentgenologicheskaya el cuadro se atrasa de las manifestaciones clínicas cerca de la categoría dada de los enfermos, pero los resultados negativos no apuntan al cese de la búsqueda diagnóstica, especialmente, si hay una sintomatología característica. La aparición de los cambios característicos en las telas puede retrasar también. La membrana mucosa en la fase inicial de la derrota de hongos puede verse sano y viable a la inquisición endoscópica. Por eso, si la sospecha de la relación zigomikoza bastante serio, la especificación del diagnóstico tiene que hacer las biopsias ciegas de la membrana mucosa de los senos y/o utolschennyh de los músculos paraorbitales.

Subestiman a menudo la velocidad de la difusión de la infección, ya que los pacientes pueden conservar el intelecto normal y de una manera inadecuada referirse al estado. Además, es necesario recordar que la terapia antimicética no es la única decisión del problema, es más correcto - combinar los métodos distintos del tratamiento.

Zigomikoz - la infección que progresa rápidamente, y una terapia antimicética no basta a menudo para controlar la infección.

Los estimulantes zigomikoza pueden ser estables a amfoteritsinu B (AmV) y, aunque el estimulante es sensible al preparado usado antimicético in vitro, pero puede no ser eficaz él in vivo.

Además, angioinvaziya, la trombosis, la necrosis de las telas pueden ser como en los lugares de la penetración zigomitsetov en el macroorganismo, y en las partes quitadas de la puerta de entrada infek tsii. En los casos dados es necesario, lo antes posible, tomar bioptaty de todos los lugares sospechosos con ulterior por la microscopía y kulturalnym por la investigación.

La intervención quirúrgica es necesario en existencia de la necrosis maciza de la tela que se encuentra a zigomikoze, que no puede ser prevenida solamente antimikotikami. A rinotserebralnom zigomikoze el tratamiento temprano quirúrgico del seno inquinado y las esferas correspondientes paraorbitales, probablemente, permitirá prevenir la difusión de la infección. Para la confirmación de la eficiencia de la manipulación pasada antes puede ser necesario la investigación repetida de los senos y la órbita.

A los pacientes con neumónico zigomikozom la combinación del tratamiento quirúrgico con antimikoticheskimi por los preparados mejora también los índices de la supervivencia en comparación con el uso solamente el tratamiento antimicético [60-63]. Los autores de un de las investigaciones han establecido en el trabajo el descenso de la letalidad hasta 11 % a la combinación de los métodos, en comparación con 68 %, en casos de que los pacientes recibían solamente antimikotiki.

Por desgracia, para los clínicos la elección antimikotikov, usado para el tratamiento de la patología dada, es limitada. Esto es vinculado a una extraordinariamente alta letalidad a zigomikoze, con el por ciento bajo izlechennosti de la enfermedad dada a la monoterapia notoria y con otras causas.

Hasta ahora no es hecho el análisis auténtico de la eficiencia de las estrategias distintas del tratamiento. Esto ha inducido a los investigadores a la realización de las pruebas de los animales, en que consiguió crear bien dirigido el modelo para la aplicación de las clases distintas antimikotikov.

Hasta hace poco tiempo en los esquemas de la terapia antimicética zigomikoza incluían solamente polieny, que son alto tóxicos, por desgracia: amfoteritsin En (AmV) y su complejo lipídico, que se han encontrado bastante eficaz en las dosis recomendadas - de 1 hasta 1,5 mg/kg/sut.

En la actualidad no basta noticias sobre los mecanismos de la acción del preparado, no es conocido su interacción molecular con rezistentnymi por los microorganismos. Pero es necesario notar que elaboran una serie de los nuevos métodos, que pueden cambiar los resultados, que hay al día de hoy, y poco tiempo después hacerse completamente accesible.

El complejo lipídico de AmV es considerablemente menos tóxico, que AmV, y puede ser fijado en unas más altas dosis a un período más largo del tiempo. Sin embargo el uso de las altas dosis del complejo lipídico de AmV es conjugado con la economía desfavorable, por ejemplo, para la comparación: el coste del tratamiento de AmV en la dosis de 1mg/kg/sut pasa, por término medio, US $5 al día, y AmV del complejo lipídico en las dosis terapéuticas de 5 hasta 15 mg/kg/sut se conmueve entre US $500 y US $3000. Dos el preparado son bastante eficaces y entran ahora en los estándares del tratamiento zigomikoza. Es aceptado el acuerdo internacional, conforme a que debe comenzar el tratamiento zigomikoza de las altas dosis de AmV del complejo lipídico.

En los experimentos en los animales con disseminirovannym zigomikozom (el estimulante - R. оryzae), en el fondo diabético ketoatsidoza, para el tratamiento usaban las altas dosis liposomalnogo AmV (LАмB) - 15 mg/kg/sut que era más eficaz que la aplicación de AmV en la dosis de 1 mg/kg/sut. El resultado de la investigación – el descenso de la letalidad casi dos veces. Más, en apoyo de LАмB como el preparado de la elección, es posible llevar los resultados de la revista reciente retrospectiva de 120 casos zigomikoza a los pacientes con gematologichekoy por la patología. En la revista dada al tratamiento LАмB se aumentaba la supervivencia hasta 67 %, en comparación con 39 % de los casos, cuando a los pacientes fijaban AmB (P ═0,02, χ2). Tomando en consideración el carácter retrospectivo de la revista, hay una posibilidad de la no autenticidad de los resultados, sin embargo, según los datos básicos recogidos retrospectivos clínicos, menos eficaz eran AmV, en comparación con LАмB.

En las investigaciones en los animales es mostrado que el contenido LАмB en el cerebro en 5 veces superaba la concentración de AmV (el complejo lipídico) en las mismas telas. Resultó que el contenido del complejo lipídico de AmV en el cerebro más abajo del nivel en realidad AmV, a pesar de que AmV fijen el complejo lipídico en unas más altas dosis (en 5 veces). Además, en los experimentos en los animales con disseminirovannym zigomikozom (el estimulante - R. оryzae) a la aplicación de AmV del complejo lipídico en las dosis 5, 20, o 30 mg/kg/sut no eran mejorados los índices de la supervivencia (en comparación con platsebo o AmV).

Son publicados los mensajes separados de la eficiencia LАмB comparativa y AmV (el complejo lipídico), pero conclusiones cualesquiera unívocas no es posible hacer en cuanto a esto. En la actualidad durante el análisis de los datos experimentales de las pruebas de los animales y el análisis retrospectivo de la terapia zigomikoza a las personas observaban el efecto mejor clínico al destino de las altas dosis LАмB (especialmente - a la derrota TSNS) que testimonia la necesidad de su uso en calidad del preparado de la elección, y las altas dosis de AmV del complejo lipídico - como el preparado de la reserva.

Hay unas observaciones ambiguas acerca de la eficiencia de otros antimikotikov a zigomikoze. Por ejemplo, itrakonazol - el preparado, que in vitro es eficaz contra las setas del orden Mucorales. Es publicado el mensaje de la monoterapia exitosa zigomikoza itrakonazolom, hay también unos datos que el tratamiento profiláctico por este preparado puede ser el factor del riesgo del surgimiento de la enfermedad dada. Además, a los experimentos en los animales es mostrado que itrakonazol es ineficaz respecto a Rhizopus y Mucor spp., hasta en caso de que izolyat era sensible in vitro; enfrente, itrakonazol se encontraba es eficaz in vivo contra Absidia spp. (MIC 0,03 g/ml). Así, se puede examinar el uso itrakonazola como la terapia alternativa en las situaciones, cuando los estimulantes son sensibles a este preparado.

Es recientemente propuesto relativamente vorikonazol, que posee el espectro ancho de la acción, pero no eficaz in vitro contra mikromitsetov del orden Mucorales.

En también tiempo pozakonazol y ravukonazol manifiestan la eficiencia respecto a los estimulantes zigomikoza. En los experimentos en los animales con disseminirovannym zigomikozom pozakonazol eran más eficaz, que itrakonazol, pero menos, que AmV. Crece la cantidad de los mensajes del tratamiento acertado pozokonazolom en la combinación con AmV a los pacientes con rinotserebralnym zigomikozom, que estimulantes eran antes rezistentny a la terapia.

Kaspofungin es al primer representante de la clase ehinokandinov. Él era registrado en los EEUU como el preparado que tiene en contra la actividad mínima de los estimulantes zigomikoza in vitro]. Sin embargo la veracidad de las pruebas pasadas se queda no claro, puesto que en los experimentos en los animales en calidad del agente infeccioso usaban R. оryzae, aunque es conocido que él produce el fermento, inaktiviruyuschy kaspofungin. Son publicados también los datos sobre la aplicación combinada kaspofungina (1 mg/kg/sut) con AmV por el complejo lipídico (5 mg/kg/sut), en que notan sinergizm sus acciones. La combinación dada a 50 % ha subido la supervivencia de los animales experimentales (en comparación con la monoterapia solamente kaspofunginom o AmV por el complejo lipídico).

La experiencia clínica de la aplicación kaspofungina para el tratamiento zigomikoza es escasa todavía. En la literatura hay unos datos sólo una de las grandes observaciones clínicas de los pacientes con zigomikozom, que recibían kaspofungin en calidad de la monoterapia o en la combinación con vorikonazolom.

La aparición de otro preparado del grupo ehinokandinov - mikafungina esperanza a los especialistas en las perspectivas del tratamiento. Mikafungin pasa las pruebas clínicas en muchos países, y hay unos mensajes de la experiencia positiva de su aplicación. Ehinokandiny pueden jugar el papel de los preparados de la reserva para el tratamiento zigomikoza, especialmente - en la combinación con polienami.

El papel importante del metabolismo del hierro en la patogenía zigomikoza sirve a la premisa a la posibilidad del uso zhelezosvyazyvayuschih de los preparados en el unísono con la terapia antimicética. Son descritos los datos experimentales de la influencia de los medios semejantes medicinales in vitro en R. oryzae. A diferencia de deferoksamina, previenen el uso del hierro por el microorganismo para el crecimiento. Además, mientras que deferoksamin empeoraba considerablemente la corriente disseminirovannogo zigomikoza, llamado R. oryzae, un de los preparados mencionados, más de aumentaba dos veces el índice de la supervivencia. Proponen el uso hiperbárico oksigenatsii en adición al estándar del tratamiento de la patología dada, especialmente - para los pacientes con rinotserebralnoy y de la piel por las formas zigomikoza. Es probable, más de alta presión del oxígeno mejora killernuyu la capacidad neytrofilov; además, la alta presión del oxígeno dificulta la germinación la disputa y el crecimiento del micelio in vitro. Si mejora hiperbárico oksigenatsiya en realidad el resultado de la terapia de los pacientes con zigomikozom, será posible establecer por medio de la realización de las pruebas correspondientes clínicas.

Algunos autores cuentan necesario incluir en el estándar de la terapia zigomikoza tsitokiny, fundamentándolo que aumentan killernuyu la capacidad de los fagocitos en la relación zigomitsetov in vitro. En la publicación reciente es descrito el efecto bueno del tratamiento rinotserebralnoy las formas zigomikoza al niño con la leucocitemia después de la asociación a la terapia estandartizada γ - el interferón y koloniestimuliruyuschego del factor.

El pronóstico
Antes, el diagnóstico "zigomikoz" siempre significaba el fallecimiento para el paciente. Aunque la letalidad a la patología dada se queda alto, en la etapa dada probablemente curación completa a la diagnosis temprana de la enfermedad y el destino correspondiente antimikoticheskoy la terapia en conjunto con la intervención quirúrgica. La supervivencia general a las formas distintas zigomikoza compone aproximadamente 50 %, aunque esta cifra puede crecer hasta 85 % depende de la variante clínica, la rapidez de la diagnosis y la adecuación de la terapia. Se sabe que rinotserebralnyy zigomikoz tiene unos más altos índices de la supervivencia, que neumónico y disseminirovannyy, porque lo diagnostican, como regla, antes. A neumónico zigomikoze la letalidad compone 65 %, puesto que la variante dada es más difícil diagnosticar, y razvi vaetsya él más a menudo a los pacientes con serio neytropeniey. En una gran investigación es mostrado que solamente 44 % de los casos zigomikoza fácil diagnosticaban en vida de los pacientes, el por ciento de la supervivencia entre ellos componía cerca de 20 %. En otra investigación, donde 93 % de los casos de la enfermedad eran diagnosticados en vida de los enfermos, la supervivencia ha compuesto 73 %. La letalidad entre los pacientes con disseminirovannym zigomikozom se acerca a 100 %.