La demencia vascular

La descripción:

La demencia - la alienación mental adquirida, que se manifiesta por el descenso del intelecto y que viola la adaptación social del enfermo (hace por su incapaz de la actividad profesional, se limita la posibilidad del autoservicio) y que no se acompaña de la infracción de la conciencia. El defecto intelectual a la demencia es caracterizado por el desajuste complejo de algunas funciones cognitivas (informativas), tales como la memoria, la atención, el habla, gnozis, praksis, el pensamiento, la capacidad de planear, tomar la decisión, controlar las acciones. A diferencia del atraso intelectual, a que los desajustes se notan del nacimiento, la demencia se desarrolla a las derrotas adquiridas orgánicas del cerebro. A la demencia no llevan también las infracciones aisladas de las funciones separadas cognitivas (la afasia, la amnesia, la agnosia etc.), a que el intelecto como tal no sufre esencialmente.

La demencia vascular compone 15-20 % de todos los casos de la demencia y es segundo por la frecuencia en los países de Europa Occidental y los EEUU. Pero en algunos países del mundo, tales como Rusia, Finlandia, China y Japón, la demencia vascular ocupa 1 lugar y hay más a menudo, que una enfermedad de Alzheimer. En 20 % de los casos de la demencia vascular recuerda por la corriente la enfermedad de Alzheimer, y en 10-20 % de los casos hay su combinación. Las investigaciones fundamentales modernas testimonian lo que la insuficiencia vascular cerebral es un de los factores importantes de la patogenía de la enfermedad de Alzheimer. El riesgo del surgimiento de la enfermedad de Alzheimer y el ritmo de la progresión de las infracciones cognitivas vinculadas a esta enfermedad, son más alto en existencia de la patología cardiovascular, por ejemplo de la aterosclerosis de las arterias cerebrales y la hipertensión. Por otro lado, los depósitos, vinculados a la enfermedad de Alzheimer, b del amiloido en la pared vascular pueden llevar al desarrollo amiloide mikroangiopatii, que redobla la insuficiencia de la circulación sanguínea del cerebro. Así, las formas básicas de la demencia (la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular), por las representaciones modernas, son patogeneticheski muy apretadamente vinculado entre ellos.

El problema de la demencia vascular es no sólo médico, sino también social, puesto que esta enfermedad no sólo empeora la cualidad de la vida de los enfermos, sino también lleva a las pérdidas grandes económicas a consecuencia de la necesidad de la observación constante por los enfermos con las formas expresadas de la demencia vascular. En Ucrania el cargamento básico por el cuidado del enfermo es llevado por sus parientes. Con el empeoramiento del estado del enfermo crece el cargamento y al tutor que lleva a la agravación del estado mental que cuida, y en lo sucesivo a la aparición o la agudización de las enfermedades crónicas somáticas. En 1994 en el trabajo R. Ernst y J. Hay era mostrado que las personas que realizan el cuidado los enfermos, a 46 % visitaban más a menudo al médico de la práctica general y a 71 % usaban más los preparados médicos, que las personas de la misma edad que no cuidan los enfermos.

La importancia del problema de la demencia vascular está determinada también por aquel hecho que la esperanza de vida de los enfermos es significativo menos que en la populación correspondiente de edad sin demencia, y menos que a la enfermedad de Alzheimer. Así, según Skoog y los coautores, la letalidad entre los enfermos con la forma vascular de la demencia en la edad avanzada a lo largo de 3 años ha compuesto 66,7 %, mientras que a la enfermedad de Alzheimer - 42,2 %, y entre nedementnyh probandov - 23,1 %. Un más alto riesgo de la demencia se observa a los enfermos con las hemorragias cerebrales llevadas (8,4 % por año). La demencia se desarrolla cerca de 26,3 % en 2 meses y cerca de 31,8 % de los pacientes en 3 meses después de la hemorragia cerebral. Y la mortalidad de los enfermos con postinsultnoy por la demencia en próximos años después de la hemorragia cerebral en 3 veces más alto que a postinsultnyh de los enfermos sin demencia.

Los síntomas de la demencia Vascular:

Para la demencia con el comienzo agudo es característico el surgimiento de las infracciones cognitivas a lo largo del primer mes (pero no más tres meses) después de primero o las hemorragias cerebrales repetidas. multiinfarktnaya la demencia vascular es principalmente cortical, se desarrolla poco a poco (a lo largo de 3-6 meses) después de una serie pequeño ishemicheskih de los episodios. A multiinfarktnoy de la demencia hay una "acumulación" de los infartos en el parénquima del cerebro. Para la forma subcortical de la demencia vascular es característica la presencia de la hipertensión arterial y los indicios (clínico, instrumental) la derrota de los departamentos profundos de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. La demencia subcortical recuerda a menudo la demencia a la enfermedad de Alzheimer. Por sí mismo la diferenciación de la demencia en cortical y subcortical parece extremadamente condicional, ya que los cambios patalógicos a la demencia tocan en cierta medida como podkorkovye los departamentos, y las estructuras corticales.

Últimamente es subrayada la atención sobre las variantes de la demencia vascular directamente no vinculada a los infartos cerebrales. La concepción "neinfarktnoy" de la demencia vascular tiene el valor importante clínico, ya que a bolshey las partes de estos enfermos es diagnosticada erróneamente la enfermedad de Alzheimer. Así, estos pacientes no reciben el tratamiento oportuno adecuado, y la derrota vascular del cerebro progresa. La razón para la inclusión de los enfermos el grupo "neinfarktnoy" de la demencia vascular es la presencia largo (más de 5 años) la anamnesia vascular, la ausencia clínico y es informático-tomograficheskih los indicios del infarto cerebral.

Una de las formas de la demencia vascular es la enfermedad de Binsvangera (subcortical arterioskleroticheskaya la encefalopatía). Por primera vez descrito por Binsvangerom en 1894, es caracterizada por la demencia progresiva y los episodios del desarrollo agudo ochagovoy de la sintomatología o los desajustes progresivos neurológicos vinculados a la derrota de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. Antes esta enfermedad llevaban a raro y diagnosticaban casi exclusivamente póstumamente. Pero con la introducción en la práctica clínica de los métodos neyrovizualizatsii resultó que la encefalopatía de Binsvangera se encuentra bastante a menudo. Compone cerca del tercio de todos los casos de la demencia vascular. La mayoría nevrologov suponen que debe contar esta enfermedad una de las variantes del desarrollo hipertónico angioentsefalopatii, a que se observa el desarrollo difuso y melkoochagovyh de los cambios, principalmente en la sustancia blanca de los hemisferios que es clínico se manifiesta por el síndrome de la demencia progresiva.

En base al monitoring de veinticuatro horas el INFIERNO son revelados los rasgos de la corriente de la hipertensión arterial a tales enfermos. Es establecido que a los enfermos con la demencia vascular binsvangerovskogo del tipo se notan unos más altos índices medio máximo sistolicheskogo el INFIERNO y las fluctuaciones, expresadas a ello, a lo largo del día. Además, a tales enfermos falta el descenso fisiológico el INFIERNO de noche y se notan las elevaciones considerables el INFIERNO en de la mañana.

El rasgo de la demencia vascular es la variedad clínica de las infracciones y la combinación frecuente alguno neurológico y neyropsihologicheskih de los síndromes al enfermo.

Para los pacientes con la demencia vascular son característicos la demora, rigidnost de todos los procesos mentales y su labilidad, el estrechamiento de la esfera de intereses. A los enfermos se notan el descenso de las funciones cognitivas (la memoria, la atención, el pensamiento, la orientación etc.) y la dificultad a la ejecución de las funciones en la vida ordinaria y la vida cotidiana (el servicio, la preparación de la comida, la compra, el relleno de los documentos financieros, la orientación en unas nuevas condiciones etc.) La pérdida de las prácticas sociales, la apreciación adecuada de la enfermedad. Entre las infracciones cognitivas debe notar en primer lugar los desajustes de la memoria y la atención, que se notan ya en la etapa de la demencia inicial vascular y progresan consecuentemente. El descenso de la memoria a los acontecimientos pasados y corrientes - el síntoma característico de la demencia vascular, sin embargo mnesticheskie los desajustes son expresados es más suave en comparación con la demencia a BA. Las infracciones de la memoria se manifiestan principalmente a la enseñanza: son dificultados la recordación de las palabras, la información visual, la adquisición de las nuevas prácticas motoras. Sufre en general la reproducción activa del material, mientras que un reconocimiento más simple relativamente sohranno. En unas fases más avanzadas pueden desarrollarse las infracciones del pensamiento abstracto y los juicios. Están determinados el estrechamiento expresado de los volúmenes de la atención cualquiera, las infracciones considerables de sus funciones - la concentración, la distribución, la conmutación. A la demencia vascular los síndromes de la infracción de la atención tienen el carácter modal-no específico y crecen con la progresión tserebrovaskulyarnoy de la insuficiencia.

A enfermo de la demencia vascular tienen lugar los desajustes de las funciones de cuenta, a la progresión de la enfermedad los grados que alcanzan de la acalculia. Se revelan los desajustes distintos del discurso, el desajuste de la lectura y la carta. Más a menudo hay unos indicios semántico y amnesticheskoy de las formas de la afasia. En la etapa de la demencia inicial estos indicios están determinados solamente durante la realización especial neyropsihologicheskih de las pruebas.

Más de cerca de la mitad de los enfermos con la demencia vascular se observa la incontinencia así llamada emocional (la pusilanimidad, el llanto violento), cerca de la parte de los enfermos - la depresión. Es posible el desarrollo de los desajustes afectivos, psihoticheskoy de la sintomatología. Para la demencia vascular característica es flyuktuiruyuschy el tipo de la corriente de la enfermedad. La demencia vascular son inherentes los períodos largos de la estabilización y hasta el desarrollo conocido de vuelta de las infracciones mnestiko-intelectuales, y por eso el grado de su expresividad se conmueve en una u otra parte que correlaciona a menudo con el estado de la hemorragia cerebral.

Además de las infracciones cognitivas los enfermos con la demencia vascular tienen unas manifestaciones neurológicas: piramidnyy, podkorkovyy, los síndromes seudobulbares, cerebelosos, las peresias de los músculos de las extremidades, más a menudo no rudo, la infracción del andar por el tipo apraksiko-atakticheskoy o parkinsonicheskoy. La mayoría de los enfermos, especialmente la edad avanzada, tiene unas infracciones del control de las funciones pelvianas (más a menudo la incontinencia de la orina).

Se observan con frecuencia paroksizmalnye los estados - la caída, los ataques epilépticos, sinkopalnye los estados.

La combinación de las infracciones cognitivas y neurológicas distingue la demencia vascular de la enfermedad de Alzheimer.

Las causas de la demencia Vascular:

Bajo la demencia vascular geneza comprenden el descenso de las funciones cognitivas en resultado ishemicheskogo o la derrota hemorrágica del cerebro a consecuencia de la patología primaria de los vasos cerebrales o las enfermedades del sistema cardiovascular.

Los factores más frecuentes etiológicos de la demencia vascular son:
- ishemicheskie las hemorragias cerebrales (aterotrombotichesky, embolichesky a la derrota de los vasos grandes, lacunar);
- Las hemorragias intracerebrales (a la hipertensión arterial, amiloide angiopatii);
- podobolochechnye las hemorragias (subarahnoidalnye, subduralnye);
- Repetido embolizatsiya a consecuencia de la patología cardial (la endocarditis, miksoma de las aurículas, fibrillyatsiya de las aurículas y otros);
- autoimmunnye vaskulity (el lupus de sistema rojo, eritematoz etc.);
- Infeccioso vaskulity (neyrosifilis, la enfermedad de Layma etc.);
- No específicos vaskulopatii.

Los factores del riesgo de la demencia vascular
A los factores del riesgo del desarrollo de la demencia vascular se refieren: la edad es mayor de 60 años, la hipertensión arterial, la hipotensión arterial, la diabetes, dislipidemiya, la enfermedad del corazón (fibrillyatsiya de las aurículas, IBS, los defectos del corazón), la enfermedad de los vasos periféricos, el fumar, el sexo masculino, las razas negroides y asiáticas, la heredad y otros. Es interesante subrayar que a los factores supuestos del riesgo se refieren el nivel bajo de instrucción y la profesión del obrero. Un más alto nivel de la formación puede reflejar las capacidades grandes y las reservas del cerebro, corriendo, así, en el tiempo el comienzo de los desajustes cognitivos.

La hipertensión arterial es el factor principal del riesgo del desarrollo y la progresión de la demencia vascular. Esto es vinculado como a una alta difusión AG entre las personas de la edad avanzada, y con el carácter de la derrota específica de los vasos del cerebro a la hipertensión arterial.

Las investigaciones pasadas a largo plazo epidemiológicas han mostrado el enlace de la hipertensión arterial con las infracciones cognitivas, por ejemplo la investigación Honolulu-Asia Aging Study, también que la terapia por el descenso el INFIERNO puede reducir el riesgo de la demencia. Estos datos eran convincentemente confirmados en las investigaciones Systolic Hypertension in Europe trials, PROGRESS, LIFE, SCOPE, MOSES.

El tratamiento de la demencia Vascular:

El conocimiento etiopatogeneticheskih de los mecanismos de la formación de la demencia vascular, los factores del riesgo, los datos de la medicina comprobante han permitido formular los principios básicos del tratamiento y la profiláctica de la demencia vascular. La primera etapa es la confirmación del diagnóstico de la demencia. Además el valor especial tiene la revelación preddementnyh de los estados, las posibilidades terapéuticas a que son considerablemente más anchas.

Los principios del tratamiento de la demencia vascular:
1) etiopatogeneticheskoe;
2) los preparados para el mejoramiento de las funciones cognitivas;
3) la terapia sintomática;
4) profiláctico.

El tratamiento de la demencia vascular tiene el carácter diferenciado que está determinado por la heterogénesis del proceso patalógico. A consecuencia del número grande etiopatogeneticheskih los mecanismos no existen el método único y estandartizado del tratamiento de la categoría dada de los enfermos. El tratamiento de la demencia vascular debe incluir las medidas dirigidas a la enfermedad básica, en que fondo se desarrolla la demencia, y a la corrección de los factores que hay del riesgo. Tomando en consideración que el factor principal del riesgo es AG, el papel importante es dado a su normalización, puesto que adecuado antigipertenzivnaya la terapia se acompaña del descenso esencial del riesgo del desarrollo de la demencia de cualquier etiología. Tomando en cuenta aquel hecho que la demencia vascular se desarrolla a menudo a los enfermos, que han llevado ya las infracciones agudas de la circulación de la sangre cerebral, óptimo a estos enfermos es el INFIERNO dentro de los límites de 120/80 mm hg Tomando en cuenta los datos de la medicina comprobante se recomienda el destino de los inhibidores APF (perindopril, lizinopril etc.) Preferentemente en la combinación con los diuréticos.

En vista de los rasgos farmakokinetiki y farmakodinamiki, lizinopril es de prioridad a la combinación AG con la diabetes (EUCLID), a las personas con el grado distinto de la expresividad agudo gepatotsellyulyarnoy de la insuficiencia y las enfermedades crónicas gepatobiliarnoy los sistemas (el único representante del grupo de los inhibidores APF, que es recomendado para la recepción una sola vez y representa además la forma preparada medicinal que no tiene necesidad de la biotransformación adicional). La neutralidad metabólica permite recomendar lizinopril para el tratamiento de los pacientes con las manifestaciones del síndrome metabólico y la obesidad (gidrofilnoe la sustancia). Las propiedades farmacológicas lizinoprila son estudiadas bastante detalladamente (7 pruebas con los puntos "intermedios" finales (53 435 pacientes), y 5 pruebas con los puntos "firmes" finales (53 030 pacientes) que no cede por la escala a las investigaciones de los representantes de las clases que preceden - el captopril y enalaprila, también supera la amplitud de las pruebas perindoprila, fozinoprila y moeksiprila). En razon de esto es posible saludar la ampliación del mercado ucraniano lizinoprilov a expensas de la aparición de los preparados de gran efectividad y accesibles de la cualidad europea en la variedad de las dosificaciones (Lopril 5, 10 20 mg,) y las combinaciones (Lopril de N 10, 20 mg).

Los antagonistas del calcio y los antagonistas de los receptores AT II tienen independiente neyroprotektivnyy el efecto, incluso la profiláctica de la demencia, además del descenso el INFIERNO.

Con el fin de la prevención del desarrollo de las infracciones repetidas de la circulación de la sangre cerebral y otras complicaciones cardiovasculares (el infarto del miocardo etc.), que contribuyen al desarrollo y la progresión de la demencia vascular, es recomendado la recepción antitrombotsitarnyh de los preparados. Los preparados de la primera fila en la actualidad son: el ácido acetilsalicílico (ASK) - 50-325 mg de 1 vez en el día, o klopidogrel - 75 mg de 1 vez en el día, o la combinación ASK - 25 mg de 2 veces en el día y la forma prolongada dipiridamola - 200 mg de 2 veces en el día. El destino cada uno estos preparados es individual y depende de perenosimosti y la presencia de los factores del riesgo de cada paciente. Al carácter insufrible o la ineficacia ASK se recomienda la recepción klopidogrelya - 75 mg en el día.

Ya que la causa frecuente del desarrollo de la demencia vascular son los infartos cerebrales, que son condicionados por las enfermedades del corazón (en primer lugar fibrillyatsiya de las aurículas), se recomienda la aplicación peroralnyh de los anticoagulantes (varfarina) bajo el control internacional normalizatsionnogo las relaciones (MNO).

Al enfermos que tiene la estenosis crítica de las carótidas más 70 %, también aterosclerótico blyashki, que son la fuente embolii, es mostrado el tratamiento quirúrgico (carótido endarterektomiya, la angioplástica).

A los enfermos con la hipercolesteremia se les recomienda el destino statinov.

Ya que la base de la demencia vascular es compuesta por las infracciones cognitivas, para el mejoramiento de las funciones cognitivas se recomienda la recepción de los grupos diferentes de los preparados:
- Los preparados en la base Ginkgo Biloba (tanakan, memoplant etc.);
- antiholinesteraznye los preparados (amiridin, rivastigmin, galantamin, gliatilin etc.);
- neyrotroficheskie los preparados (tserebrolizin);
- Los inhibidores MAO (selegilin);
- nootropy (piratsetam, pramiratsetam);
- neyropeptidy (solkoseril, aktovegin, lipotserebrin);
- membranostabiliziruyuschie (tsitikolin);
- Los antagonistas de los NMDA-receptores (memantin);
- antioksidanty (las vitaminas C, E, karotinoidy, los flavonoidos);
- Las sustancias que influyen sobre el sistema GAMK (aminalon, pantogam, noofen etc.);
- vazoaktivnye los preparados (nitsergolin, vinpotsetin, instenon etc.);
- Combinado (fezam etc.).

Debe subrayar que los preparados, que mejoran la hemorragia cerebral y neyronalnyy el metabolismo, son más eficaces, si son fijados en las fases tempranas de la insuficiencia vascular cerebral, cuando la expresividad de las infracciones cognitivas no alcanza el grado de la demencia.

El tratamiento separado puede exigir el surgimiento a los enfermos de la depresión, la inquietud, las alucinaciones, la excitación ideomotor. En existencia de la depresión a los enfermos con la demencia la preferencia en la actualidad se da a los inhibidores de la toma de vuelta de la serotonina, ya que a diferencia de tritsiklicheskih de los antidepresivos poseen el efecto secundario menor anticolinérgico, no oprimen las funciones cognitivas.

La reacción al tratamiento debe escrupulosamente ser estimada a cada enfermo, tomando en consideración el surgimiento relativamente frecuente de las reacciones paradójicas y los efectos secundarios de la terapia. Debe revisar periódicamente el tratamiento, evitando sin razón debida de la recepción larga de los preparados que empeoran las funciones cognitivas (benzodiazepiny, antikonvulsanty, neyroleptiki, central holinolitiki, los preparados del digital).

La terapia adecuada de las enfermedades acompañantes somáticas, que influyen esencialmente sobre el estado nervioso-mental de los enfermos, debe ser pasada junto con otros especialistas. La gran importancia tiene el apoyo psicológico del enfermo.