Nokardioz

La descripción:

Nokardioz (los sinónimos: streptotrihoz, kladotrihoz, la actinomicosis atípica; Nocardiose - ello.; nocardiose - frants.)  - mikoz, que caracteriza por la corriente larga progresiva con la derrota frecuente fácil, el sistema nervioso central. Son frecuentes los fallecimientos.

Las causas nokardioza:

Las infecciones condicionadas Nocardia spp. Pasan a las personas, así como a los animales. Las distinciones en la etiología, la sintomatología clínica, el tratamiento y el pronóstico permiten son distinguidas por dos subgrupos de las enfermedades, a saber: nokardioz sensu stricto y aktinomitsetomy. Último, que pueden también llamarse "aktinomikoticheskie mitsetomy", son es clínico bien determinado nozologicheskoy por la forma de la enfermedad con la etiología heterogénea, que llama no sólo Nocardia, pero también Actinomadura y Streptomyces spp.

La definición nokardioza, aunque, ante todo, etiológico, es al mismo tiempo clínico y patalógico. Sus agentes potenciales causales - Nocardia asteroides, Nocardia farcinica, Nocardia nova, Nocardia brasiliensis, Nocardia pseudobrasiliensis, Nocardia otitidiscaviarum y Nocardia transvalensis. Las dudas considerables se quedan relativamente taksonomicheskogo del estatus N. asteroides, N. farcinica y N. nova que influye sobre su identificación. Hasta hace poco tiempo todos estos microorganismos eran incluidos en N. asteroides, pero luego eran separados de N. asteroides sensu stricto taksonomicheskimi y los métodos moleculares. Así, es todavía difícil estimar el grado, a que N. farcinica y N. nova son atraídos en las infecciones a la persona, aunque, por lo menos, último puede firmemente ser identificado.

La patogenía:

Las derrotas nokardialnye pueden ser purulentas o granulematoznymi o aquellos y otros juntos que los hace gistopatologicheskie las manifestaciones mucho variabelnymi. Pueden ser descubiertos los abscesos y los granulomas puros, pero más a menudo la respuesta del organismo hay mezclado. La formación de los gránulos - no caracteriza cualquier cualquier tipo nokardioza, pero es regular para aktinomitsetomy.

Puesto que patógeno nokardii vegetiruyut principalmente en el medio ambiente, nokardioz a la persona siempre el origen esógeno. Las suposiciones que neinvazivnaya la colonización nokardiyami de las vías respiratorias puede ser la causa de las infecciones endógenas, no son convincente. La separación patógeno Nocardia spp. De la expectoración o el secreto bronquial por falta de los síntomas de la afección pulmonar indica más bien a la contaminación de corta duración o la infección subclínica, que a la colonización larga.

Patogennost distinto Nocardia spp., mencionado más arriba, tiene algunas ciertas distinciones en la dependencia del tipo. Neumónico, de sistema, nokardioz TSNS y ekstrapulmonalnyy nokardioz en el número que predomina de los casos son llamados N. asteroides, N. farcinica, es más raro - N. pseudobrasiliensis y, solamente a veces, N. nova, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum y N. transvalensis.

No hay claridad completa acerca de la importancia N clínica. farcinica. En la revista de la literatura Beaman y Beaman (1994) han descubierto solamente 13 casos de la infección condicionada N. farcinica, de 1050 casos, mientras que Schaal y Lee (1992) han revelado 60,3 % nokardialnyy de las infecciones, este microorganismo condicionado. Indudablemente que los problemas con la identificación del estimulante podían influir sobre los resultados recibidos Beaman y Beaman (1994), aunque por tal disconformidad de los resultados pueden responder y las distinciones regionales.

Las infecciones superficiales de la piel e hipodérmicas eran llamadas principalmente N. brasiliensis, así como N. otitidiscaviarum y N. transvalensis. Estas infecciones pueden también a veces ser condicionadas N. asteroides, N. farcinica y N. nova. Nocardia brevicatena era aislada del tratado respiratorio, sin embargo su papel etiológico en las infecciones a la persona no era establecido.

La respuesta inmune a nokardioze
Las relaciones el parásito-amo a nokardialnyy las infecciones son examinadas Beaman y Beaman (1994). Eran hechas las tentativas para descubrir los anticuerpos a Nocardia spp. Con el fin del uso posible para los objetivos diagnósticos. Hay muy poca información acerca del valor diagnóstico de estos tests. Kjelstrom y Beaman (1993) investigaba las posibilidades distinto serologicheskih de los tests para la diagnosis nokardialnoy las infecciones. Estas investigaciones suponían la presencia de la correlación entre la síntesis de los anticuerpos y nokardialnoy por la infección, a condición de que otros factores clínicos y eran tenidos también en cuenta.

Las investigaciones en los animales han mostrado que los macrófagos, la T-jaula, y la inmunidad celular juegan el papel importante en la resistividad del organismo nokardialnoy las infecciones. Los macrófagos fagotsitiruyut nokardialnyy las jaulas y, depende de la virulencia del tipo concreto, matan la mayoría de los organismos absorbidos. La parte de unas stockvacunas menos virulentas puede sobrevivir en forma de las L-formas dentro del fagocito, mientras que unas stockvacunas más virulentas se multiplican dentro del macrófago, y nokardialnye los hilos pueden germinar a través de la membrana de la jaula. Los T-linfocitos pueden o activar los macrófagos y estimular la respuesta celular inmune, o pueden ser directamente realizar killing nokardy.

Los síntomas nokardioza:

Excepto aktinomitsetomy, determinan 5 formas básicas nokardioza (Beaman y Beaman 1994):
1. Neumónico nokardioz
2. De sistema nokardioz, que atrae dos o bolshee la cantidad de los órganos
3. Nokardioz TSNS
4. ekstrapulmonalnyy nokardioz
5. De la piel y limfokozhnyy nokardioz.

Esta subdivisión es más detallada, que propuesto Schaal y Beaman en 1984, pero es justificado con clínico, medicinal y prognosticheskoy los puntos de vista.

Neumónico nokardioz
Las jaulas nokardialnye en relación a su habitación natural en el suelo o el material vegetal pueden caer en el aire en forma de los fragmentos del micelio o contener en las partículas del polvo. Así, las infecciones neumónicas surgen, principalmente, después de la aspiración de estas partículas contagiadas. Son informados los casos raros neumónico norkardioza, vinculado con gematogennym por la difusión de la cavidad bucal o el tratado gastrointestinal después del uso en la comida de los productos ensuciados de la alimentación, o después de la introducción casual (por ejemplo, los drogadictos) directamente en el lecho sanguíneo, o la introducción del estimulante en la tela a consecuencia de la lesión. La inhalación reproductivo nokardialnyh de las jaulas no siempre conduce a la enfermedad. Excepto su presencia pasajera en las vías respiratorias poco tiempo después de la inhalación del polvo ensuciado, es necesario que patógeno nokardii podamos colonizar o subklinicheski inquinar las vías respiratorias. Se queda no clara, como hay a menudo tal colonización o la infectación subclínica.

Excepto de sistema immunosupressii, al desarrollo nokardioza puede predisp el daño de los mecanismos locales protectores fácil, que incluyen: la bronquitis crónica y el enfisema fácil, la asma bronquial, bronhoektazy y alveolar proteinoz, sin embargo invazivnyy el proceso de tuberculosis pulmonar puede también pasar a los enfermos sin defectos locales o de sistema de la defensa. Las representaciones clínicas sobre nokardioze fácil mucho variabelny. Más a menudo se observa podostraya o crónico, es frecuente nekroticheskaya, la neumonía a menudo vinculada a la formación del absceso o la cavidad. A los enfermos con expresado immunosupressiey la enfermedad se manifiesta a veces como agudo instantaneo nekrotichesky pnevmonit, que puede llevar a la muerte antes de es es establecido el diagnóstico. Neumónico nokardioz puede también ser presentada como que se manifiestan despacio separados o mnozhesstvennye los nudos neumónicos o parietalnaya la neumonía con empiemoy. Las complicaciones regulares incluyen: plevralnyy la transpiración, empiemu, la pericarditis, mediastenit, la obstrucción de la vena superior hueca y, a veces, los abscesos de la pared de pecho. Para tales casos es característico gematogennoe la difusión que puede conducir a de sistema nokardiozu, incluyendo nokardioz del sistema nervioso central.

Los enfermos con nokardiozom fácil tienen habitualmente los síntomas siguientes: la fiebre, de noche poty, la pérdida en el peso, la tos productiva y, a veces, la hemoptisis. A la enfermedad puede preceder o acompañar empiema las pleuras, en estos casos la queja básica pueden ser plevralnye los dolores. Dado rentgenologicheskogo las inquisiciones habitualmente nespetsifichny incluyen los infiltrados limitados, que se manifiestan como las sombras cuneiformes en la zona derecha media, los nudos, la formación de las cavidades dentro de los límites de los nudos o los infiltrados, plevralnyy la transpiración y el aumento prikornevyh limfouzlov. Los nudos plurales, los abscesos, miliarnye las derrotas, la infiltración difusa intersticial y subplevralnye blyashki se encuentran mucho más raramente.

De sistema nokardioz
En cualquier parte de la derrota nokardialnaya la infección puede caer en la hemorragia y metastazirovat en otros órganos. A veces, los microorganismos pueden transportarse con la sangre después de la lesión por los materiales ensuciados como las espinas, los trozos de madera y las balas, también a consecuencia del impacto casual de los inquinados shpritsov o las agujas a los drogadictos, o después de las picaduras de los insectos o los animales. Por la definición, de sistema, o disseminirovannyy nokardioz diagnostican en los casos, si los daños asisten en dos o más partes del organismo. Puede ser sorprendido cualquier formación anatómica, sin embargo TSNS y, especialmente, el cerebro - más a menudo atraído en patalógico vnelegochnye las partes. Nokardioz del cerebro, en forma de específico nokardialnogo del absceso cerebral, es la causa importante de las formaciones volumétricas del cerebro. Los lugares regulares, en que la infección puede distribuirse también: los riñones, el bazo, el hígado, las telas hipodérmicas y los ojos. En el ojo se sorprende habitualmente la retina. Muy raramente nokardialnye las metástasis encuentran en los huesos, las articulaciones, el corazón o la piel. La formación del absceso - la manifestación regular disseminirovannogo nokardioz. Así, los síntomas de la enfermedad dependen de la dimensión y la posición del absceso y el dolor por la inflamación y el desplazamiento de las telas vecinas.

Nokardioz del sistema nervioso central (TSNS)
Las derrotas nokardialnye del sistema nervioso central - una de las localizaciones más frecuentes a las formas de sistema y sigue habitualmente por neumónico nokardiozom. Entre 1050 casos, descritos en la literatura analizados Beaman y Beaman (1994), TSNS era atraída en 22,7 % de todas las observaciones, también en 44 % de los casos a los enfermos con disseminirovannym nokardiozom. En 38,2 % de los casos nokardioza TSNS los indicios de la infección en otro lugar cualquiera no eran. Por eso nokardioz TSNS puede ser examinado y como la infección primaria. Además, 42 % de los enfermos eran los individuos preliminarmente sanos sin factores evidentes predisp. Por eso Nocardia spp. Son primario patogenami TSNS y especialmente el cerebro. El comienzo nokardioza TSNS a menudo pérfido, puesto que hasta los daños grandes pueden no llamar la sintomatología expresada. Tales derrotas son habitualmente presentadas como los abscesos, más raramente, como los granulomas y solamente en los casos muy raros - como la meningitis. Los abscesos del cerebro y el granuloma pueden pasar con agudeza, con la difusión rápida, pero habitualmente la enfermedad progresa despacio durante los meses hacia los años. Puesto que las infecciones TSNS por sí mismos no se acompañan a menudo de la fiebre o la leucocitosis, los interpretan a menudo como los hinchazones. Los síntomas dependen de la localización de los daños. A veces, se sorprende solamente la médula espinal.

ekstrapulmonalnyy nokardioz
Si la pregunta es ekstrapulmonalnyy nokardioz la misma infección como de la piel, hipodérmico y limfokozhnyy, o como las derrotas TSNS o debe ser rasmotren en la categoría separada, como es propuesto Beaman y Beaman (1994), se queda discutible. Las infecciones vnelegochnye pueden ser descubiertas en los huesos, los ojos, el corazón, las articulaciones y los riñones. Las derrotas nokardialnye del ojo pueden pasar a la incorporación de la retina en el curso disseminirovannogo nokardioza. Las infecciones primarias del ojo siguen habitualmente la lesión o, más raramente, la intervención quirúrgica con la contaminación patógeno nokardiyami, y conducen a la queratitis y más, al fin de cuentas, - a endoftalmitu. Por la imagen inadecuada las lentillas blandas esterilizadas - una fuente menos regular esógeno nokardialnyh de las derrotas de los ojo. La queratitis nokardialnyy puede recordar las enfermedades no infecciosas inflamatorias de los ojo que conduce a veces a las complicaciones serias, si fijar kortikosteroidy.

Las infecciones nokardialnye de las articulaciones son presentadas como la artritis séptica, que frecuencia de la revelación crece constantemente. Mismo se refiere a nokardialnomu a la pericarditis y la endocarditis. Eran descritos los casos nokardialnyh de las endocarditis después de protezirovaniya de la válvula aórtica, que eran con éxito sanados imipenemom, amikatsinom y la operación de la sustitución de la válvula.

Limitado de la piel, hipodérmico y limfokozhnyy nokardioz
Excepto la incorporación de las telas de la piel e hipodérmicas en el curso disseminirovannogo nokardioza, es posible encontrarse también con primario de la piel e hipodérmico nokardialnymi por las derrotas. Siguen habitualmente la introducción patógeno nokardy en la piel a través de las heridas punzantes, las picaduras de los insectos o los perros, los arañazos puestos por los animales. Puesto que Nocardia spp. Asiste habitualmente en el suelo, tales infecciones deben, por la idea, encontrarse bastante a menudo, sin embargo de la piel nokardioz es raro que indica que estas infecciones pasan a menudo subklinicheski o no se revelan, puesto que pueden pasar sin tratamiento y recuerdan otras infecciones de la piel.

La respuesta primaria a la introducción patógeno nokardy en la piel - pannikulit o piodermiya, de que puede desarrollarse el absceso. Pueden también observarse gnoynichki o los nudos que se extienden despacio. Todas estas manifestaciones se parecen a las infecciones llamado por otros purulento por las bacterias, excepción de lo que nokardialnye las infecciones tengan la tendencia a pasar más sin dificultad. Nokardii pueden distribuirse a través de las vías linfáticas a los ganglios linfáticos regionales con el cuadro característico clínico limfokozhnogo nokardioza. Se puede observar el síndrome casi idéntico a la derrota por la seta Sporothrix schenckii (sporotrihoz), en relación a esto limfokozhnye nokardialnye las infecciones mencionan a menudo como sporotrihoidnyy nokardioz.

La diagnosis:

El diagnóstico seguro nokardioza es posible solamente por la separación del agente causal de patmateriala, incluso la expectoración, los derrubios bronquiales, el exudado, el pus, el líquido cerebrospinal, la sangre, la orina y los materiales de la autopsia o la biopsia. Aunque patógeno nokardii son bastante estables a las influencias exteriores, los materiales para la investigación deben ser transportados en el laboratorio rápidamente, porque nokardii, que crecen despacio, se cubren habitualmente kontaminiruyuschimi de las bacterias. El refrigeramiento no es deseable, porque algunos tipos Nocardia no llevan las temperaturas bajas.

A la coloración, por ejemplo, por Gramu o la impregnación de plata, la investigación microscópica de la expectoración, el pus o los modelos de la tela puede descubrir las bacterias filiformes que se ramifican. La microscopía nokardy no tiene las distinciones con fermentiruyuschimi y los actinomicetos aerobios. La especificación es posible solamente kulturalnymi por los métodos y, a largo plazo, - molecular (PTSR).

Para la sangre, el líquido cerebrospinal y empiemnogo del exudado para la separación Nocardia spp. Se acerca cualquier инкубирования ambiente general con temperatura 36 +-1 ° C. Los ambientes firmes nutritivos deben ser transparentes, como cerebral - cordial agara, así que se podía observar el crecimiento microscópicamente en las fases tempranas. Para la investigación patmateriala, que contiene la microflora habitualmente connatural de las membranas mucosas (por ejemplo, la expectoración, el secreto bronquial, la orina, el material de la autopsia) deben ser usados los ambientes selectivos, con el objetivo de reducir el riesgo zarastaniya kontaminiruyuschimi por los microorganismos medlennorastuschey nokardii. La identificación nokardy hasta el tipo exige hemotaksonomicheskih, carbónico y gidroliznyh los tests. La identificación N segura. asteroides sensu stricto, N. farcinica y N. nova es difícil especialmente, porque se dividen en mucho fenotipicheskih de los indicios. Las distinciones en la sensibilidad a los antibióticos pueden ser facilitadas por el reconocimiento de estas variedades.

Aunque eran hechas las tentativas de la creación serologicheskih los tests diagnósticos para el reconocimiento nokardialnyh de las infecciones, sin embargo ni en un caso el uso ninguno de los tests separados o combinados no han dado los resultados satisfactorios. Eran hechas también las tentativas de usar la investigación del ADN para la identificación rápida del sospechoso izolyatov N.asteroides. El valor diagnóstico de tales investigaciones es limitado también, puesto que N. asteroides - la variedad heterogénea, que exige el grupo grande de las investigaciones para identificar todos sus miembros. Mismo se refiere y a los métodos PTSR.

El tratamiento nokardioza:

La elección de los medicamentos específicos para el tratamiento nokardioza se queda discutible por los problemas de la investigación de la sensibilidad de estos microorganismos y la falta de las investigaciones controladas clínicas por esta pregunta. Las recomendaciones que hay son habitualmente fundadas en el número limitado de las observaciones. Sin embargo los datos recibidos in vitro y en los animales experimentales con N. asteroides son directamente aplicables y a las infecciones humanas. Patógeno nokardii han mostrado las distinciones considerables en la sensibilidad y, además, debe tomar en consideración las distinciones posibles geográficas en la receptividad; que tiene la importancia, parece, para N. asteroides, N. farcinica y N. nova. Como la excepción, los modelos N europeos. asteroides y N. farcinica son sensibles a sulfanilamidam o biseptolu. Fuera de esta región, solamente N. brasiliensis es habitualmente susceptible a estos preparados.

La terapia de la elección para nokardiozov, condicionado N. asteroides y N. farcinica - las altas dosis imipenema y amikatsina. La dosis diaria imipenema no debe ser menos que 4 g, tanto como para amikatsina, y estas dosis deben fundarse en las concentraciones del preparado en el suero de la sangre. Algunos tipos N. asteroides son sensibles también a amoksitsillinu el más klavulanovaya el ácido y esta combinación puede ser usado, cuando la cultura es mal sensible a imipenemu. Para N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum y N. transvalensis tal terapia no es eficaz habitualmente por la resistencia o a imipenemu o al complejo amoksitsillin el más klavulanovaya el ácido o a aquellos y otros. Con todo eso, la resistencia a amikatsinu, se observaba a patógeno nokardy bastante raramente, por eso este preparado dolzhnen entrar como la parte integrante de la terapia. Sulfanilamidy, biseptol y tetratsikliny, especialmente minotsiklin, son también los preparados eficaces contra estas infecciones. Debe sin embargo tener en cuenta que el tratamiento sulfanilamidami, si es eficaz en general, puede exigir 12 meses o más a la separación N. asteroides y N. farcinica, mientras que el más amikatsin conduce el tratamiento imipenemom o el complejo amoksitsillin-klavulanovaya el ácido habitualmente al mejoramiento dentro de los límites de la semana y la curación dentro de los límites de 4-6 semanas. Si después de la terapia antimicrobiana hay unas reincidencias, especialmente en fácil o al absceso cerebral, o la endocarditis de la válvula vinculada con protezirovaniem, debe ser examinada la pregunta del tratamiento operativo.