Primario biliarnyy la cirrosis

La descripción:

Primario biliarnyy la cirrosis del hígado - autoimmunnoe la enfermedad del hígado que se manifiesta en el tipo malosimptomnogo crónico destructivo no purulento holangita, que pasa la fase holestaza, que termina por la formación de la cirrosis.

Primario biliarnyy la cirrosis - holestaticheskoe la enfermedad del hígado de la etiología desconocida, de que sufren más a menudo las mujeres a la edad de 40-60 años.

Los síntomas Primario biliarnogo de la cirrosis:

Primario biliarnyy la cirrosis están enfermas principalmente las mujeres (la correlación de las mujeres y los hombres compone 10:1), más a menudo a la edad de mayores de 35 años. Primario biliarnyy la cirrosis compone 6-12 % entre todas las cirrosis del hígado.

A primario biliarnom la cirrosis menudo vnutripechenochnye los conductos hepáticos son atraídos en granulematoznye las reacciones con su obliteración gradual y la salida en la cirrosis. A primario biliarnom la cirrosis inflamatorio autoimmunnaya destruktsiya de más pequeños vnutripechenochnyh de los cursos biliosos se acompaña del bloqueo de la separación de la hiel y el ingreso de sus partes integrantes en la sangre, se combina con periportalnym por la hepatitis, la necrosis escalonada gepatotsitov y el desarrollo fibroso sept, que se distribuyen de las carreteras portales al centro del gajo. Estos procesos determinan la progresión de la fase inicial de la enfermedad - crónico holestaticheskogo de la hepatitis en la cirrosis del hígado primero septalnogo, y luego makronodulyarnogo del tipo.

Eran descritas originariamente 4 fases consecutivas morfológicas de la evolución primario biliarnogo de la cirrosis:

La fase no purulento destructivo holangita.

La fase duktulyarnoy proliferatsii con el neoplasma bilioso kanaltsev y ulterior de ellos destruktsiey que se acompaña de la destrucción del disco fronterizo de las carreteras portales por los infiltrados inflamatorios, las necrosis escalonadas periportalnyh gepatotsitov y holestazom (los trombos biliosos en periportalnyh kanaltsah).

La fase de la cicatrización con la reducción considerable de la reacción inflamatoria y el número vnutridolkovyh y mezhdolkovyh bilioso kanaltsev y el desarrollo saliente de las carreteras portales en el gajo fibroso sept en la combinación con expresado holestazom.

La fase de terminal - el desarrollo del tipo de cruce o mezclado de la cirrosis del hígado con holestazom en el fondo del empobrecimiento agudo del parénquima del hígado bilioso kanaltsami. Los síntomas de la enfermedad crecen poco a poco, manifestando el picor de la piel con la ictericia y sin ella.

El síntoma más típico inicial primario biliarnogo de la cirrosis, observado cerca de 50-64 % de los enfermos, es el picor de la piel, al principio intermittiruyuschy, y luego constante, que se refuerza después del baño y de noche. Con frecuencia el picor que continúa de del medio año a 5-10 años (antes de la aparición holestaticheskoy las ictericias), es por el único síntoma de la enfermedad y puede no acompañarse gepatomegaliey, la ictericia o astenovegetativnym del síndrome. En relación a esto los enfermos son curados a menudo a propósito del prurito, neyrodermita, las enfermedades alérgicas de la piel, el picazón.

Mientras tanto el picor resistente de la piel debe en primer lugar hacer pensar la posibilidad de la enfermedad de los órganos interiores, y no la piel. El picor se observa no sólo a holestaze, sino también cerca de 50 % de los enfermos a la linfogranulomatosis, politsitemii y otros mieloproliferativnyh las enfermedades. La derrota del hígado ya en la fase dada se confirma cerca de la mayoría de los enfermos subido más de en 2-3 veces la actividad alcalino fosfatazy y leytsinaminopeptidazy los sueros de la sangre, tiene lugar a menudo la hipercolesteremia y giperaminotransferazemiya. El picor de la piel a primario biliarnom la cirrosis es condicionado por la irritación de los receptores de la piel no ekskretiruemymi por el hígado por los ácidos biliosos, que obran en la sangre de sorprendido vnutripechenochnyh de las vías biliosas. La infracción de la secreción de la hiel conduce al descenso de la absorción en el intestino de la absorción de la vitamina D y el desarrollo de la osteoporosis, osteomalyatsii y steatorei.

Los síntomas iniciales pueden ser el aumento SOE, el dolor en el campo de la zona subcostal derecha, a veces con la fiebre, la aparición de los xantelasmas de la piel en las esferas del párpados, las palmas, los codos y las nalgas, el dolor en las articulaciones y los músculos. La pigmentación Marrón oscuro las pieles (melanodermía), primero en el campo de las espátulas, y luego difuso, tiene lugar cerca de 53 % de los enfermos ya en las fases iniciales de la enfermedad. Moderadamente expresado gepatomegaliya en la fase inicial de la enfermedad se nota cerca de 50 % de los enfermos, splenomegaliya se desarrolla habitualmente en las fases avanzadas. Creciente despacio holestaticheskaya la ictericia con moderado en inicial las fases kon'yugirovannoy giperbilirubinemiey puede ser un de los primeros síntomas cerca de 50-60 % de los enfermos. La duración de la enfermedad alcanza 20-25 años y más.

Para las fases desenvueltas primario biliarnogo de la cirrosis son características la agravación rápida del estado del enfermo, la ictericia intensa con el picor doloroso de la piel y las huellas del rasguño en la piel, los xantomas de la piel y los xantelasmas (cerca de 50 % de los enfermos), gepatomegaliya, a menudo con splenomegaliey, gipersplenizmom y otros síntomas de la hipertensión portal; aholichnyy la silla que contiene las huellas sterkobilina y temnokorichnevaya la orina (con la reacción positiva a la bilirrubina). Se observan a menudo las derrotas diversas de la piel: semejante con vitiligo los focos de la despigmentación en el fondo serovato-castaño oscuro, papuleznaya y vezikuleznaya la eflorescencia.« De la piel »los síntomas de la cirrosis del hígado - teleangiektazii y ladonnaya el eritema a primario biliarnom la cirrosis faltan, como regla. En las fases avanzadas primario biliarnogo de la cirrosis se desarrollan a menudo osteomalyatsiya, la osteoporosis y periostalnoe el neoplasma del hueso (el aumento de las falanges finales de los dedos - las varitas de tambor). La osteoporosis es expresada en la columna vertebral, los bordes y los huesos del perol y se acompaña con frecuencia de las crisis compresivas nizhnegrudnyh y las vértebras lumbares, los bordes y los huesos tubulares. El dolor intenso en la columna vertebral es el síntoma de las fases avanzadas primario biliarnogo de la cirrosis.

El picor de la piel en la fase de terminal se debilita a menudo o desaparece a la insuficiencia progresiva pechenochno-celular. La pigmentación de la piel se refuerza, está determinado el hinchazón denso de la piel como a sklerodermii. Gistologicheski se revela la hiperqueratosis. La infracción de la secreción de la hiel conduce a la atrofia de los vellos del intestino delgado y el desarrollo del síndrome malabsorbtsii de las vitaminas A liposolubles, D, E, K.Po a la medida del aumento holestaza progresa kreatoreya, la osteoporosis con ulterior osteomalyatsiey y las crisis patalógicas, la xeroftalmía y el síndrome hemorrágico. La destrucción del disco firme de los dientes lleva a ellos rasshatyvaniyu y la caída. El hígado se hace enorme y ocupa a menudo la zona subcostal derecha e izquierda, se aumenta el bazo, hay una várice varicosa del esófago y el estómago (la hipertensión portal), pero la ascitis se observa raramente y solamente en la fase de terminal. Los enfermos mueren a los fenómenos de la insuficiencia pechenochno-celular, que pueden iniciar las complicaciones primario biliarnogo de la cirrosis: la hipertensión portal, las hemorragias ulcerosas, las crisis de los huesos. A las complicaciones avanzadas primario biliarnogo de la cirrosis llevan el desarrollo raro del carcinoma del hígado, es frecuente pervichnoyy biliarnyy la cirrosis acompaña zhelchnokamennaya la enfermedad.

Para biliarnogo de la cirrosis es normal el carácter sistemático de la derrota, que se manifiesta por el cambio preponderante exocrino zhelez: lagrimal, slyunnyh, el páncreas, los riñones (glomerulonefrit - tubulointerstitsialnyy la nefritis) y los vasos (vaskulity) de los órganos distintos.

El síndrome de Shegrena se revela cerca de 70-100 % enfermo primario biliarnym por la cirrosis en existencia de expresado holestaza. Seco keratokon'yunktivit es caracterizado por la sequedad y la sensación de la arena en los ojos, la ausencia del lagrimeo, luego se desarrolla kserostomiya (la sequedad en la boca). El síndrome Poliglandulyarnyy se manifiesta atroficheskim por la gastritis, duodenitom, vneshnesekretornoy por la insuficiencia del páncreas, maldigestiey, malabsorbtsiey y ulterior steatoreey. En el surgimiento de este síndrome juegan el papel los complejos inmunes que circulan que contienen IgM, y las reacciones cruzadas inmunes condicionadas por la comunidad de los antígenes de los conductos hepáticos, las glándulas salivales, los riñones. Son característicos también para poliglandulyarnogo del síndrome duodenostaz, papillit, la hipotensión del intestino delgado.

Los cambios de los huesos se manifiestan rezorbtsiey del tejido óseo y la osteoporosis de sistema y osteomalyatsiey. El síndrome neumónico a primario biliarnom la cirrosis se manifiesta por el cuadro de la neumoesclerosis y fibroziruyushego del alveolite. Las infracciones exocrinas pueden manifestarse hiper- y la hipotireosis, la amenorrea, la dismenorrea, la insuficiencia del hipotálamo, la hipofunción de la corteza de las cápsulas suprarrenales.

Las enfermedades acompañantes a primario biliarnom la cirrosis principalmente autoimmunnoy de la naturaleza: revmatoidnyy la artritis, tireoidit Hashimoto, miasteniya, tseliakiya a los adultos. La inmunodeficiencia a los enfermos con primario biliarnym por la cirrosis en el fondo de la terapia larga inmunodepresiva vinculan a una alta frecuencia del surgimiento de los neoplasmas vnepechenochnoy las localizaciones (el cáncer de la mama, el cuello uterino, la vejiga, bronhokartsinoma, el cáncer alveolar, el cáncer del intestino gordo, el linfoma de Hodzhkina).

A las investigaciones de laboratorio encuentran a menudo expresado hipocromo o normohromnuyu la anemia subida SOE, considerable kon'yugirovannuyu bilirubinemiyu (> 170 mkmol/l), giperfosfatazemiyu (son frecuentes> 1000 mkmol/l), la hipercolesteremia hasta 12-17 mmol/l y más (en la fase final de la enfermedad el nivel de la colesterina de la sangre baja hasta la norma o más abajo de ella), giperproteinemiyu, expresado disproteinemiyu con el aumento de la concentración ß - y las u-globulinas de la sangre, moderado giperaminotransferazemiyu.

Las causas Primario biliarnogo de la cirrosis:

Primario biliarnyy la cirrosis atrae la atención grande en relación al crecimiento de la morbilidad y la ausencia de los desplazamientos esenciales en la aclaración de la etiología, la patogenía y las posibilidades de la terapia de la enfermedad. En la actualidad es fidedignamente establecida la naturaleza no infecciosa primario biliarnogo de la cirrosis y el valor principal en su patogenía autoimmunnyh de las reacciones celulares por el tipo «el injerto contra el amo». El papel del injerto es jugado con propio hígado del enfermo. La derrota del hígado a primario biliarnogo de la cirrosis puede ser el resultado de la reacción anómala inmune dirigida contra los antígenes de la histocompatibilidad (HLA) de las jaulas duktulyarnogo del epitelio. A la reacción del rechazo del injerto de hígado, la incompatibilidad condicionada de los HLA-antígenes del hígado trasplantado y el amo, al donador se desarrolla crónico no purulento destructivo holangit, neotlichimyy de observado a primario biliarnom la cirrosis. A enfermo primario biliarnym por la cirrosis es notada la predominancia de los genotipos HLA-DR3, DR4 o DR2. Los proteínas de la serie DR determinan el tipo de la respuesta inmune.

A primario biliarnom la cirrosis se revela la insuficiencia inmune supressornoy los sistemas, que puede servir al marcador de la disposición genética.

Los antígenes absorbidos de la hiel o el epitelio biliosos kanaltsev, encontrandose con los anticuerpos que circulan, llaman la formación periduktulyarnyh de los granulomas a primario biliarnom la cirrosis. Así, de los fenómenos holestaza a holestaticheskom la hepatitis y primario biliarnom la cirrosis del hígado son responsables autoimmunnye los procesos.

A pesar de inmune genez, el tratamiento por los medicamentos imunodepresivos (prednizolon, azatioprin) en el contraste autoimmunnomu HAG llama en general efecto moderado sintomático, "blanquea", e.d. baja la intensidad de la ictericia y el picor de las epidermis. Los medicamentos imunodepresivos no detienen la progresión primario biliarnogo de la cirrosis y contribuyen al desarrollo de un de las complicaciones serias - la osteoporosis.

El tratamiento Primario biliarnogo de la cirrosis:

Los métodos eficaces del tratamiento primario biliarnogo la cirrosis al día de hoy no existe. El régimen a primario biliarnom la cirrosis es reducido por la grasa (40-50/sut), contiene principalmente el aceite vegetal.

La aplicación larga glyukokortikosteroidov es peligrosa por potentsiirovaniya por ellos de la osteoporosis y osteomalyatsii, y es poco eficaz, puesto que, así como azatioprin, no alargan, y reducen más bien la vida de los enfermos, a pesar de la reducción de los síntomas clínicos de la enfermedad. prednizolon es fijado como el medio sintomático a rezistentnom el picor que no se facilita de la recepción holestiramina y ursodezoksiholevoy los ácidos. En tales casos se aplican las dosis pequeñas diarias de la hormona (10-15 mg) un día sí y otro no, o por 5-7,5 mg cada día.

Los resultados del tratamiento primario biliarnogo de la cirrosis D-penitsillaminom son contradictorios. El preparado contribuye a la deducción del exceso del cobre que se acumula en el hígado a primario biliarnom la cirrosis a consecuencia de holestaza y la infracción ekskretsii del cobre en la hiel. D-penitsillamin frena también la síntesis del colágeno y posee las propiedades inmunodepresivas: normaliza el nivel IgM y los complejos inmunes que circulan del suero de la sangre. A primario biliarnom la cirrosis lo aplican, subiendo las dosis de 150 hasta 300-600 mg / sut., en la combinación con la vitamina В6. Son posibles las complicaciones serias al tratamiento primario biliarnogo de la cirrosis D-penitsillaminom: la opresión de la hematopoyesis medular con tsitopeniey y el desarrollo de la septicemia, nefrotichesky el síndrome con proteinuriey más de 3/sut, el síndrome de Gudpaschera, туastenia gravis, la ulceración de la piel y las membranas mucosas, la fiebre, artralgii, mialgii.

La terapia sintomática a primario biliarnom la cirrosis es dirigida a la reducción del picor de la piel. El ionito holestiramin reduce el picor por medio de la deducción con los excrementos del exceso de los ácidos biliosos, con que el preparado forma los complejos no absorbidos. El preparado es fijado en la dosis por 12-16/sut (por 1 h. L. Al vaso de agua o el jugo 3 veces por día) por 40 minas hasta el desayuno, a través de 40 minas después del desayuno y por 40 minas hasta la comida, e.d. por horas, cuando en el intestino obra la cantidad más grande de los ácidos biliosos. En el fondo del tratamiento holestiraminom se observa a menudo el descenso moderado holesterinemii y bilirubinemii. La aplicación larga holestiramina puede contribuir al desarrollo de la osteoporosis, puesto que este preparado sube la deducción del calcio con la orina. Análogo, a veces hasta una acción más expresada antipruriginosa posee el preparado del carbón activo bilignin, también ursofalk, ursosan (ursodezoksiholevaya el ácido), pektiny. El ácido ursodezoksiholevaya se refiere a los medios de la terapia patogenética, puesto que reduce holestaz, sube holesekretornuyu la función del hígado. A la recepción ursofalka se observa la dinámica positiva de las infracciones inmunológicas y bioquímicas específicas para primarias biliarnogo de la cirrosis. Ursofalk fijan calculando 7 mg/kg de la masa del cuerpo durante dos y más meses. Toda la dosis del preparado aceptan es una sola vez para una noche. Habitualmente la dosis ursodezoksiholevoy los ácidos compone 500 mg/sut., fijan el preparado 1-2 años.

Como resultado de los multicentros de las investigaciones pasadas en Canadá, Francia, la América del Norte, es mostrado que la terapia larga (2-4 años) con la ayuda ursodezoksiholevoy los ácidos mejora el nivel de la supervivencia sin transplante del hígado a los pacientes primario biliarnym por la cirrosis del peso medio y la corriente pesada de la enfermedad. El efecto no era descubierto a los pacientes con el proceso flojamente expresado, es posible porque la enfermedad no progresa hasta la fase final en 4 años.

Como resultado de la aplicación de la combinación medicinal ursodezoksiholevoy los ácidos (500 mg por día) y metotreksata (10 mg/día) durante 1 año a los enfermos primario biliarnym tsirrozomne son mostrados la ventaja en comparación con la aplicación solamente ursodezoksiholevoy los ácidos, por eso ursodezoksiholevaya el ácido en la combinación con metotreksatom no deben usarse como la terapia demostrada, segura y de uso general.

Con el fin de la reducción rezorbtsii del tejido óseo (osteomalyatsii y la osteoporosis) fijan la vitamina D2 (el ergocalciferol, el análogo sintético de la vitamina D3) peroralno en la dosis de 3 mil ME/sut. (6 gotas de la solución aceitera al contenido en 1 ml de 25 mil ME). A osteomalyatsii el ergocalciferol introducen v/m por 100-120nsc. El ME/MES A primario biliarnom la cirrosis se aplica dezintoksikatsionnaya infuzionnaya la terapia de 5 % el r-ron de la glucosa con las vitaminas o GIKS. A primario biliarnom la cirrosis es infructuoso aplicar los preparados fosfolipidov (essentsiale) y silimarinsoderzhaschie los preparados (karsil, legalon), puesto que pueden reforzar holestaz.

La aplicación protivofibroznyh de los preparados - hlorbutsila y la colquicina lleva al mejoramiento de los índices bioquímicos. gemosorbtsiya a primario biliarnom la cirrosis es poco eficaz.

Así, primario biliarnyy la cirrosis, así como y primario skleroziruyuschy holangit (la inflamación fibrosa biliarnogo de la carretera, que se combina a menudo con la colitis no específica ulcerosa), representan clásico holestaticheskie las infracciones, que caracterizan por la destrucción progresiva inflamatoria de los conductos hepáticos. En los dos casos los síntomas característicos son las infracciones de la secreción biliosa y la demora de la separación de la hiel. En aquel y en otro caso el aumento de la actividad alcalino fosfatazy y u-glyutamiltranspeptidazy son a menudo los primeros indicios de la enfermedad. El nivel syvorotochnogo de la bilirrubina sube solamente en es lejano las fases que han pasado de la enfermedad, sin embargo él es el índice más exacto de laboratorio. Los síntomas típicos son la ictericia, el picor y la fatiga. En las fases de terminal a los enfermos se desarrolla la cirrosis del hígado con todas las complicaciones correspondientes.

Los indicios característicos primario biliarnogo de la cirrosis: cerca de 95 % de los enfermos están determinados positivo antimitohondrialnye los anticuerpos, cerca de la mayoría - es elevado el nivel IgM. Cerca de 5 % de los enfermos tienen lugar los anticuerpos antinucleares. La enfermedad sorprende en general a las mujeres de la edad media. Retrógrado holangiografiya revela los conductos hepáticos normales.

Los indicios característicos primario skleroziruyuschego holangita: la presencia de las estenosis plurales y prestenoticheskih de las ampliaciones (según los resultados de retrógrado holangiografii), como resultado a los enfermos surge periódicamente bacterial holangit. Esta enfermedad se desarrolla en general a los hombres que sufren de la colitis no específica ulcerosa. Los anticuerpos antimitohondrialnye negativo y el nivel IgM a menudo normal.

En las últimas fases de las dos enfermedades el único método eficaz del tratamiento es el transplante del hígado. Por el método eficaz de la corrección medicamentosa es el tratamiento ursodezoksiholevoy el ácido. La monoterapia primario biliarnogo de la cirrosis kortikosteroidami, azatioprinom o metatreksatom es insuficientemente eficaz, sin embargo, probablemente, estos preparados aumentan el efecto ursodezoksiholevoy los ácidos a sochetannom su aplicación. En caso de primario skleroziruyuschego holangita el valor immunosupressivnogo los tratamientos es discutido, mientras que la ampliación endoscópica de las estenosis de las acequias básicas lleva a la reducción holestaza.